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    2014年美國心臟協會年會上發布的IMPROVE-IT試驗毫無懸念地引起了廣泛的關注和討論。IMPROVE-IT試驗是否會改變你的臨床實踐？是否會改變你的觀點，LDL越低越好嗎？MedPage Today采訪了部分臨床醫生，先來看看他們的觀點吧。

    一、需要更多數據

    Andrew Kotsis:IMPROVE-IT試驗確實顯示依折麥布聯合辛伐他汀能夠減少心血管事件。但是，2013年ACC/AHA指南推薦使用高強度他汀進行二級預防（例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。應該進行一項新的研究來比較依折麥布和高強度他汀的效果。

    Marc L. Leavey:依折麥布可以降低LDL是一個很容易觀測的結果，但LDL降低是否表明風險降低還是一個問題。如果要解決這一問題，應該比較高劑量他汀與低劑量他汀+依折麥布以及高/低劑量他汀（不加其他降脂藥）的差異。肥胖是公認的危險因素，這樣的研究中還應考慮飲食和運動的影響。

    William Manard:研究者未能證明（最小）影響是由于LDL-C降低產生的，而主要是試驗設計的結果。此外，這是一個二級預防試驗，所有受試者均為急性冠脈綜合征后患者（post-ACS），因此，依折麥布能否用于一級預防是不確定的。

    Amy Crawford-Faucher:該試驗的對象是已經發生過心臟事件的患者。還沒有令人信服的數據能夠表明依折麥布用于冠心病的一級預防存在臨床獲益（預防首次心梗發生）。

    二、對實踐的影響

    Frank J. Domino:IMPROVE-IT試驗不會改變我目前的做法，因為我還沒有看到足夠的數據顯示在他汀的基礎上加依折麥布用于心梗后患者出現令人信服的預后改善。該藥已經用于臨床很多年了，大多數此前發表的數據顯示無顯著獲益。IMPROVE-IT試驗顯示，依折麥布降低了心梗后患者再發心梗和卒中的風險，但是沒有降低全因死亡率和心血管死亡率。在7年中，絕對風險降低了2%,意味著98%的人沒有獲益。如果我這樣像患者解釋，我回憶他們是否會同意在治療方案中再加上另一個藥物。

    Lorraine Mackstaller:許多心臟病專家認為，大劑量他汀更好。但是，在我的臨床實踐中我看到了更多的副作用，比如服用大劑量他汀的患者可能出現肌肉癥狀。然后患者停止使用他汀，這是必要的。

    William Manard:初看IMPROVE-IT數據，我覺得它不會影響我的臨床實踐。預防1例復合終點（7年時的心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中）的NNT為56.雖然在統計學上差異顯著，但我質疑這種差異的臨床意義。

    三、有效性爭論

    Crawford-Faucher:對于極高危患者我會考慮在他汀類藥物的基礎上處方依折麥布；對于大部分低危患者，在加藥之前我更傾向于與患者一起努力減少已知的心臟病危險因素，例如吸煙、肥胖以及久坐不動的生活習慣。

    Lorraine Mackstaller:在試圖將患者的LDL水平降到目標值的時候，我經常使用依折麥布。讓我高興的是，加用依折麥布能夠幫助我們達到LDL目標值。關于理想LDL、HDL和總膽固醇水平還存在爭議。IMPROVE-IT再次證明，更低的LDL水平可以改善心血管預后。

    Marc L. Leavey:在去年的研究結果公布后，我們中的許多人可能將更多的患者納入到不同的危險組中，但繼續進行了觀察、測量和調整藥物以達到理想的總膽固醇、LDL和HDL水平。我的個人觀點從未改變。我認為并將繼續認為LDL升高是心血管疾病的危險因素。如果還有其他的危險因素存在，那么僅治療其中一個危險因素的話可能獲得的結果不如預期的那樣。

    Frank J. Domino:我擔心初級保健醫生會再次毫無根據地使用這種藥物，并且將其用于一級預防。僅僅一項IMPROVE-IT試驗是不夠的。依折麥布/辛伐他汀每天要花費7美元，7年的話就是17000余美元。

    IMPROVE-IT試驗會影響心血管疾病臨床實踐嗎？你怎么看？

    受訪者簡介：

    Andrew Kotsis:底特律Riverfront家庭醫生

    Marc L. Leavey:醫學博士，Lutherville私人醫生，初級保健專家，Mercy醫學中心Lutherville社區醫生

    William Manard:醫學博士，助理教授，SLU患者醫療之家醫療主任

    Amy Crawford-Faucher:醫學博士，FAAP,匹茲堡大學醫學中心，西方精神病學研究所，醫療主任

    Frank J. Domino:醫學博士，教授，馬薩諸塞大學醫學院家庭醫學和社區衛生系

    Lorraine Mackstaller:醫學博士，助理教授，亞利桑那大學醫學院