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    2013年5月，美國精神病學會出版了第五版《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5），將強迫及相關障礙作為一種新的疾病分類從焦慮障礙中分出，并對其分類和診斷標準作出相應改變。本報特邀復旦大學附屬中山醫院心理醫學科季建林教授和中南大學湘雅第二醫院李凌江教授解讀DSM-5并介紹強迫障礙規范治療方案。

    強迫障礙重新分類并制定診斷標準

    “強迫障礙現有的發病機制、臨床表現、治療等臨床證據都表明其不完全等同于焦慮障礙。相較其他焦慮障礙疾病，強迫障礙存在明顯認知損害。”季建林教授介紹說。

    疾病分類 在DSM-5中，強迫及相關障礙疾病分為強迫癥、軀體變形障礙、囤積癥、拔毛癥、揭皮癥、物質/藥品導致的強迫及相關障礙等。這樣的分類體現了這些疾病在臨床診治的相關性。

    診斷標準 強迫障礙指具有強迫觀念或行為，或兩者皆有；且患者企圖壓制這些強迫觀念，或進行這些強迫行為以預防或減少焦慮和苦惱。DSM-5中，對于強迫障礙的診斷并未規定具體病程，而是強調這些強迫觀念或行為是費時的（如每天花費1h以上）、引起顯著煩惱、明顯影響社會、職業或其他重要功能。

    此外，DSM-5中強迫障礙患者對強迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須，“自知力不良”的標注內容擴大，包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想強迫觀念等，更好地區分了患者對強迫的認知情況，提高醫生診斷的效率。

    藥物、心理協同治療

    李凌江教授表示，強迫障礙的治療是一個長期過程，包括急性期和維持期治療。一般建議急性期治療為10～12周，起效后可進入維持期1～2年。同時需要藥物和心理相互協調，治療過程中，醫生要考慮患者的感受、需求、期望并與患者—起制定方案。治療過程需隨時評估和處理任何潛在的不良反應；停藥時需逐步停用，定期隨訪，以防癥狀復燃或惡化。

    美國精神病協會、世界生物精神病學聯盟均推薦5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)為治療強迫障礙一線藥物，包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等；氯米帕明為二線藥物。單一藥物足量、足療程治療無效時，可考慮聯合用藥。研究表明，氯米帕明聯合SSRI較抗精神病藥聯合SSRI方案療效更佳，但安全性不足，所以放在抗精神病藥物聯合方案后推薦；苯二氮革類藥物聯合SSRI可能只改善焦慮。