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【DOC】小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄模版 - 醫學資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類：醫學 - 臨床其他
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上傳日期：2012-11-17 11:13:57

【doc】小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄模版小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄 主訴：摔傷左肘腫痛，活動障礙3小時。 現病史：患者母親訴患者3小時前在吊雙杠時不慎摔傷左肘部，傷后感左肘部疼痛、腫脹、活動障礙，伴右肘部皮膚擦傷滲血，無惡心嘔吐，無昏迷等。當時未做特殊處理，為求診治，急送入我院門診就診，予以查左肘部正側位片示：“左側肱骨髁上骨折”。門診以“左肱骨髁上骨折”收住我科，患兒起病以來，體重無明顯變化，精神一般，未進食，大小便正常。 既往史：平素身體一般。無肝炎病史,無肝炎、結核密切接觸史，無手術史，無外傷史，無輸血制品史，無過敏史，預防接種史按計劃進行。否認心臟病、肝病及腎臟病史。 個人出生生長發育史：第1胎第1產，足月 順產，出生體重不詳,單胎，出生時無窒息史，無產傷、搶救史，Apgar評分不詳。母孕期無特殊病史，無挑食、偏食、厭食，食欲一般，生長發育與正常同齡兒童比較相仿，在校讀書成績中等，無特殊發育史，生活有規律，無外地久居史，無毒物及血吸蟲疫水接觸史。 家族史：無類似病例，無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家族史。家族中無類似疾病史者。 體格檢查：體溫：36.6℃，脈搏：108次/分，呼吸：19次/分，血壓：90/60mmHg.WT：18kg 發育正常，營養良好，神志清楚，自主體位，急性痛苦面容，步入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝臟，無蜘蛛痣，無皮疹，無皮下結節或腫塊，無潰瘍，無瘢痕，毛發分布正常。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm。觸診心尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。心律108次/分，心律齊，無額外心音，無雜音。無心包摩擦音，無異常血管征。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，無手術瘢痕，無疝，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，移動型濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢詳見專科情況。肛門外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。 專科體查：左肘部腫脹，局部壓痛明顯，可捫及骨擦感，左肘關節屈伸活動障礙，左手指活動可，感覺、血運正常。余肢體未見明顯異常。 輔助檢查 本院（2010.11.2）X片：左側肱骨髁上骨折。

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