應用胃灌洗探查消化道出血存在明顯缺陷
2013-03-29 11:06
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來源：medlive
作者：網*
責任編輯：網絡
[導讀] 有關胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區，臨床醫師在考慮使用該方法時必須知道其存在明顯缺陷。"胃負壓吸引或灌洗的主要缺點是，該操作給患者帶來極度的痛苦，并且結果不準確，也不改變消化道出血患者的轉歸。"Autumn Graham博士在美國急診醫學會
有關胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區，臨床醫師在考慮使用該方法時必須知道其存在明顯缺陷。"胃負壓吸引或灌洗的主要缺點是，該操作給患者帶來極度的痛苦，并且結果不準確，也不改變消化道出血患者的轉歸。"Autumn Graham博士在美國急診醫學會第19屆年會上說。
指南仍然建議胃灌洗作為一種篩查方法，以幫助確定出血來源，從而提供預后信息，并且使內鏡檢查獲得更好的視野。然而，根據最近的文獻報告，該方法似乎對實現這些目標幾乎沒有幫助。
納入胃吸引與灌洗的最佳參數之一來自于一項研究，該研究顯示血性胃吸引物與內鏡下高危病變之間存在相關性（Gastrointest Endosc. 2004;59:172-178.）。"然而，即使該項研究中，15%的胃吸引結果陰性（即吸引物為非血性或膽汁性）患者也有高危病變。"Graham博士說。
操作帶來痛苦，結果不準確
美國胃腸病學會（ACG）實踐指南稱，多達18%的上消化道出血患者有非血性胃吸引物，并指出有關吸引物中存在膽汁的報告約半數是不正確的。
更具說服力的是一項納入632例消化道出血患者的傾向性匹配回顧性研究，該研究顯示，胃灌洗結果陽性者進行內鏡檢查的時間早于灌洗結果陰性者（Gastrointest Endosc. 2011;74:971-980.）。然而，早期內鏡檢查沒有減少輸血需求、手術率、30天死亡率和住院時間。
這些結果表明，在上消化道出血患者中，胃灌洗結果的預后價值有限，而且無法改變這些患者的治療或轉歸。另外，放射學研究對于上消化道出血患者的治療價值也有限。
早期研究表明，通過胃灌洗清除血液和血凝塊會使內鏡檢查視野更好。然而，最近一項研究表明，單次靜脈滴注紅霉素可使上消化道出血患者內鏡檢查期間視野較好，避免了胃灌洗的需要（Ann Emerg Med. 2011;57:582-589.）。
目前建議應用幾種預后風險評分將患者分為再出血和死亡低危組及高危組。其中一項評分是Glasgow Blatchford評分，0分意味著患者無需胃灌洗，實際上，此時可考慮讓患者出院回家。
Graham博士強調在臨床實踐中很重要的一點是，如果內鏡檢查延遲，須用質子泵抑制劑控制活動性出血。研究表明，限制性輸血策略（僅限于血紅蛋白水平低于7 mg/dl的患者）可改善生存并減少并發癥。
"如果認為患者需要胃抽吸或灌洗，那么盡一切辦法進行，但是必須知道該操作帶來的結果。"Graham博士解釋說。
血性吸引物
在最近一篇述評中顯示，血性吸引物是上消化道內鏡檢查發現高危病變的良好預測因素（Gastrointest Endosc. 2011;74:981-984.）。這很重要，因為早期內鏡檢查為這些患者提供的益處最大。
胃灌洗的陰性及陽性預測值也有一定價值。如果陽性預測值高，則胃灌洗結果陽性的患者將從急診內鏡檢查獲益。如果陰性價值高，則胃灌洗結果陰性的患者可以安全地等待內鏡檢查。
根據ACG實踐指南，對于最保守的方法，胃灌洗對上消化道出血的陽性預測值為32%,陰性預測值為85%.對于最開放的方法，胃灌洗的陽性預測值為45%,陰性預測值為80%,Pallin博士與Saltzman博士報告。
如果患者由于胃灌洗而生存率顯著更好、住院時間更短、或輸血需要更少，則采納該方法基本無爭議。但是由于目前缺乏這方面的數據，因此關于在急性消化道出血患者中是否應使用胃灌洗的意見仍存在明顯分歧。
Pallin博士與Saltzman博士建議，如果臨床醫師認為患者有15%的機會有高危病變，則該患者因進行急診內鏡檢查。此時胃灌洗變得多余，因為它無法進一步保證內鏡檢查時不是高危病變。在沒有更多數據的情況下，應使用經驗證的消化道出血風險預后評分來確定內鏡檢查而非胃灌洗的緊急程度。
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