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    1、概述

    膽道重建是肝膽胰外科的最基本操作之一，廣泛應用于肝內外膽管結石、肝膽管狹窄手術和先天性膽總管囊腫切除術、晚期梗阻性黃疸內引流、膽管癌根治術、胰十二指腸切除術和肝移植術等。膽道重建方式繁多，按照吻合類型可以分為膽膽吻合和膽腸吻合，按照吻合方式可分為端端吻合、端側吻合、側側吻合等。

    膽膽吻合主要適應癥是醫源性膽道損傷的修復、膽道良性狹窄和肝移植中的膽道重建等。由于其符合生理、便于介入治療等優點，在條件允許的情況下，應當作為首選。膽腸吻合術適應癥包括：復雜膽石癥、膽道惡性腫瘤和壺腹周圍腫瘤、膽道閉鎖和膽總管囊性擴張等先天性疾病、肝部分切除后斷面膽管的內引流，以及Oddi括約肌功能失調導致膽管炎反復發作等。

    是否采用膽腸吻合主要有兩點，即在原有膽管結構已行手術切除或原膽管通路存在的狹窄、梗阻、缺損經切開成形后直接關閉仍可致管腔狹窄時，應首選膽腸吻合。

    膽腸吻合主要方法包括膽總管十二指腸吻合術、膽管間置空腸十二指腸吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術為基礎的各種抗反流術式以及膽管空腸袢式吻合術等。由于膽總管十二指腸吻合術后反流性膽管炎發生率高，目前已被主流觀點所摒棄。

    但仍有學者認為在保證吻合口通暢的前提下，該術式簡單易行，對高齡病人和情況較差的病人仍有一定的應用價值。由于膽管間置空腸十二指腸吻合術操作復雜，間置的空腸導致細菌易位，而且并沒有完全抗反流，所以目前很少采用。膽管空腸Roux-en-Y吻合術是現在最為廣泛應用的膽腸吻合術式，由于這種術式改變了解剖結構，也可發生反流性膽管炎。

    雖然在這種術式的基礎上設計了多種抗反流術式，但臨床效果均有限。從本質上講，膽管空腸袢式吻合術也是一種基于膽管空腸Roux-en-Y吻合術的改良術式，由于其不橫斷空腸，不改變空腸原有的電生理活動，因此，減少了由于膽支腸袢生理功能異常導致的膽汁反流。

    2、吻合技術要點

    2.1膽道重建的基本原則

    應根據疾病情況及術者經驗選擇膽道重建方式，要充分保證膽管血供，盡量外翻縫合，保證管腔的光整平滑，盡量將線結置于管腔外，保證管腔內無異物。選擇合適的縫線并合理使用膽道支撐管。如近端膽管有多個開口應盡量拼合，以增大吻合口徑。

    2.2膽道重建術式

    2.2.1膽道端端吻合術

    隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，術中膽道損傷發生率有所增高，對于術中及時發現的膽總管橫斷傷，如膽總管缺損較少，斷端條件較好，可行一期膽總管端端吻合術。膽道的端端吻合術可以保持膽汁流通的生理通路，恢復生理功能。

    優勢： （1）膽汁依生理通路進入十二指腸。（2）保持和發揮膽胰管末端括約肌的功能。（3）不改變消化道的完整性。

    手術要點： 由于很多情況下施行該手術時膽道無擴張，因此吻合技術要求較高，施行該術多需具有手術經驗豐富的?？漆t師，可在很大程度上降低術后并發癥發生率。

    手術成功的關鍵主要有以下幾方面： （1）治療要早，力爭在一期進行。（2）膽管與膽管的吻合應做到黏膜對黏膜。（3）吻合口要足夠大且沒有張力。（4）修整后的膽道兩斷端必須血供良好。（5）必要的吻合口支撐與引流，且時間要足夠長。（6）引流肝下區避免發生滲漏與感染。

    不宜行膽道端端吻合的幾種情況： 膽道損傷較重，局部破損嚴重者；膽道兩斷端炎癥明顯或斷端血供不良；遠端膽道梗阻或括約肌功能異常。膽管端端吻合手術操作要精細，一旦出現并發癥，處理常常較棘手。因此，術中應注意以下幾個方面：（1）修整膽道斷端損傷時應盡量保留有功能的膽道壁，防止缺損過多導致吻合口張力過高。（2）膽總管兩斷端游離不宜過長，一般0.5cm左右，以能確實完成吻合即可。因過多的分離會損害膽管自身營養血供。尤其分離膽管內、外側壁時，不宜距膽管壁太近，應注意保護緊靠膽管的內、外側即3點鐘動脈和9點鐘動脈（呈軸行走向），防止膽管壁缺血。（3）依據具體病情及術者經驗選擇是否放置支撐管。

    吻合口支撐應至少保持半年以上，以減少再狹窄的機會。手術恢復后，可逐漸夾閉T管，如無疼痛、發熱或黃疸，可長期夾閉，每周開放1次，或間斷低壓沖洗，以防止淤堵，保持通暢。（4）針距過密或過疏，均易引起吻合口漏，一般針距3mm。（5）不能使用全周連續縫合，以免引起吻合口狹窄。（6）使用無損傷帶可吸收縫線縫針。（7）T管周徑應小于膽管周徑，使T管壁對膽道壁無壓力。

    2.2.2膽管空腸吻合術

    膽管空腸吻合術廣泛應用于肝臟、膽道和胰腺手術，是肝膽胰外科中最常用的術式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種，即膽管空腸Roux-en-Y吻合術和膽管空腸袢式吻合術。

    2.2.2.1膽管空腸Roux-en-Y吻合術

    膽管空腸Roux-en-Y吻合術最突出的優勢就是可以通過充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時利用膽支腸袢的順行蠕動避免腸內容物的反流。膽管空腸Roux-en-Y吻合術是目前膽道重建采用最多、相對療效最確定的術式。

    適應癥： （1）肝外膽管損傷和肝外膽管狹窄。（2）各種肝膽胰外科腫瘤行根治術時需切斷膽管，膽道重建者。（3）十二指腸**開口部憩室，由此引起反復胰腺炎和膽管炎發作。（4）先天性膽道畸形，如先天性膽總管囊性擴張，囊腫切除后的膽道重建。（5）膽道消化道吻合口術后狹窄。（6）難以切除的膽管癌或胰頭癌行姑息性減黃治療。（7）反復發作的膽總管結石。

    禁忌證： 膽總管以上的肝內狹窄或結石未能處理者，不應施行膽總管空腸吻合術，否則，術后不但起不到治療作用，反而可加重肝內膽管感染，使病情進一步惡化。

    手術要點：

    （1）分離膽管周圍粘連時必須徹底止血，視野清楚，如有出血，切忌盲目鉗夾，以免損傷門靜脈、十二指腸和結腸。

    （2）膽總管空腸吻合，單層縫合即可，不必加漿肌層縫合，以保證吻合口夠大，且不形成內翻阻隔。

    （3）膽腸吻合口后方應常規放置引流。注意引流管不能壓迫吻合口。

    （4）膽腸吻合后是否安置支撐管，應視病變情況而定。一般可不放支撐管，除非膽管內腔細，管壁炎癥重，術后存在吻合口狹窄可能，則需置管支撐。

    （5）切開或離斷膽管時不能使用電刀，應用尖刀切開膽管后用剪刀上下延長切口。電刀傳導的熱燒傷會使膽道術后瘢痕收縮，導致吻合口狹窄。

    （6）由于肝右動脈橫穿膽管后方入右肝，游離膽總管后方時，注意保護肝右動脈，防止與膽管一同被游離切斷。

    （7）分離膽總管后壁時，注意勿損傷門靜脈。膽管周圍不做過多分離，以避免影響膽總管血供。

    （8）膽道離斷后用無損傷血管鉗夾閉防止膽汁流入腹腔，導致術后腹腔感染和嚴重粘連。

    2.2.2.2膽管空腸袢式吻合術

    膽管空腸袢式吻合術是膽管空腸端側吻合的改良方法，其優點是手術簡單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導。反流性膽管炎的發生率低。

    手術要點： 同膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

    2.3膽管血供的保護

    良好血供是減少術后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供不好的膽管。解剖分離膽管時，適當保留周圍組織，尤其是分離膽管內、外側壁時不宜離膽管壁太近，應注意保護緊靠膽管的內、外側即3點鐘動脈和9點鐘動脈（呈軸行走向）。

    如以電刀解剖分離時需用電切而非電凝切割離斷膽管，如膽管壁無法保證血供良好時（電灼過）也應切除。有別于血管吻合，如果膽管兩側組織中血管出血，不宜過多使用電凝止血，應以無損傷縫線縫扎止血。膽管斷端周圍亦不應作過多游離，以保證膽管斷端血供完好。

    2.4吻合方式的選擇

    2.4.1單層縫合與雙層縫合

    與胃腸道管壁結構不同，肝外膽管屬于一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。當膽管損傷后，黏膜下纖維成分斷裂。愈合過程中大量纖維細胞轉化為功能活躍的成纖維細胞，導致膠原大量合成，細胞外基質過度沉積，改建較差，最終易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄。

    因此，雙層縫合極易引起吻合口狹窄，膽道重建應采用單層縫合法。但有些外科醫生習慣在膽腸吻合后特別是近端膽管吻合條件不好時，將空腸漿肌層與肝十二指腸韌帶漿膜、肝門板或膽囊板做數針結節縫合以減少吻合口張力。我們認為，對于技術成熟的膽道外科醫生，在保證膽腸精確吻合的前提下不必要常規行漿肌層加強縫合。

    2.4.2連續縫合與間斷縫合

    膽道吻合的常見技術主要包括連續縫合、間斷縫合、后壁連續前壁間斷縫合等。連續縫合的優點是操作方便；避免管腔內殘留線結；通過調節縫線的松緊保證吻合口膽管均勻受力，避免縫合和打結過程中撕裂膽管組織。其缺點是收線不緊會導致膽漏，收線過緊會導致吻合口狹窄。

    間斷縫合的優點是容易控制針距，細小的膽管吻合時可避免吻合口狹窄。其缺點是后壁縫合時線結不容易打在管腔外；位置深顯露不好時不容易操作。而采用吻合口后壁連續縫合加前壁間斷縫合的吻合方法，既發揮了兩種吻合方式的優點，又避免了各自的缺點，值得提倡。

    通常根據膽管條件和術者經驗選擇間斷或連續縫合的方式。手術視野顯露不好時，常選用連續縫合和后壁連續前壁間斷縫合，以減少打結操作。吻合位置較深、顯露較差時，多選用降落傘縫合法和預置縫線法。如果術中發現膽管斷端瘢痕纖維較多時，多采用間斷縫合，并尤其注意打結張力，以免術后膽汁滲漏。

    如果膽道兩端組織炎性水腫、組織脆性較大時，則多采用連續縫合，便于放置組織，打結時必須注意張力以避免縫線對組織的切割。膽管口徑也決定了適合的吻合方式，膽管口徑＞12mm時多采用連續縫合，膽管口徑＜4mm則間斷縫合更為適合，膽管口徑4-12mm時根據術者經驗和膽管條件靈活采用連續或間斷縫合技術。有時受限于解剖條件，吻合口張力較大、吻合口兩側或前后壁張力不等時，連續縫合是較為合適的方式。

    2.5吻合口的整形和拼縫

    除無分支、管徑較粗的膽管通常可直接吻合外，吻合口兩端口徑相差較大、口徑纖細或存在多個膽管開口時，通常需要膽管的整形。如左、右肝管拼合吻合時，常需要剪開左右肝管之間側壁，縫合拼成一個開口。側壁剪開的深度為膽管口徑的3/4以上。如果存在多個開口（3-6個開口），應盡可能將全部開口拼合成一個大開口，以利吻合。

    當無法拼合成一個大開口時，則應將左右側的多個開口分別拼合成左右各一個大開口，以供分別與空腸吻合。整形和拼縫時線結應保留在腔外，剪開深度應在膽管口徑的2/3--3/3，多口拼縫后應盡可能使膽管形成圓形，以避免術后發生膽道狹窄。

    2.6膽道重建手術中的縫線選擇

    理想的膽道外科縫線既能夠在愈合過程中維持足夠的組織張力，又能夠減少組織反應，避免縫線導致的感染。文獻推薦膽道外科使用：

    （1）各種張力降解速度慢的可吸收縫線，既可以保證愈合期為組織提供足夠的張力，又可以避免縫線留在體內引起的短期和長期的問題?？p線規格推薦使用3-0至5-0縫線。

    （2）人工合成的可吸收縫線，首選表面有抗菌涂層的可吸收縫線，如表面有三氯生涂層的Vicryl Plus。

    （3）污染的傷口應選擇單纖維縫線，盡可能避免使用編織多纖維縫線。如果必須選擇多纖維縫線，則抗菌涂層縫線是理想選擇。如病人營養不良及低蛋白血癥，因為組織需要長期支撐，建議用人工合成可吸收縫線（聚二氧六環酮縫線，PDSⅡ，普迪斯），人工合成不可吸收聚丙烯縫線（Prolene，普理靈）也可作為備選方案。

    在具體操作中，不同的縫線還應根據吻合條件和吻合方式靈活選擇。由于編織線打結較容易，而且控制針獨特的設計使抽針方便，因此，一般間斷縫合則多選擇編織線，如Vicryl Plus控釋針。連續縫合則多選擇單股縫線，如Prolene或PDSⅡ，主要理由是縫線光滑，對組織的拖拽損傷小，同時連續縫合抽線方便。

    2.7膽道支撐管的使用

    目前主流觀點傾向于根據具體情況決定，不必常規放置膽道支撐管。放置支撐管的目的：預防吻合口狹窄、防止膽漏和方便術后經竇道檢查和取石。第三種情況屬于治療的需要，必須放置。前兩種情況則需要根據吻合質量、病人狀態和術者經驗綜合考慮。如能采用精準的吻合技術，確保吻合質量，既不需要引流也不需要在膽道內放置支撐管。

    吻合膽管炎性水腫、吻合口過小、病人營養狀態差，估計有吻合口狹窄或膽漏可能的情況下，放置支撐管對增加術后安全是有好處的。對于預防吻合口狹窄支撐管放置的時間，既往主張至少3個月，目前傾向于更長時間。

    梁立建等認為放置時間不應<9個月，甚至1年為好。但是，支撐管對于膽管而言是異物存在的，長時間放置會因慢性炎癥導致吻合口局部纖維瘢痕形成。而且，由于支撐管的存在，吻合口局部膽汁的流動會形成渦流，容易形成膽泥沉積和膽石，同樣會**吻合口局部形成纖維瘢痕。

    3.吻合的陷阱與對策

    3.1膽管游離

    肝外膽管的血運**為包繞膽管的網絡血管，因此術中應避免為追求吻合方便而過度游離膽管，導致滋養血管破壞。即使吻合確切，缺血的膽管亦會明顯增加術后狹窄的發生率。因此，即便術中需要分離膽管，也要盡量保留其表面的漿膜組織，避免過度裸化膽管。

    3.2較細縫線的使用

    近年來隨著肝移植技術的推廣，精確膽道縫合技術開始為臨床醫師所了解。已有研究證實應用更細的縫線可以降低肝移植術后膽道并發癥的發生率。醫源性微小的膽管壁損傷，可以應用6-0或更細的可吸收縫線修補。常規的膽道重建應該謹慎應用較細的縫線，如果沒有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術，過度追求小針細線，可能適得其反，影響手術的流暢性和吻合效果。

    3.3術式選擇

    膽道重建沒有合適任何情況的萬能術式，必須根據病人的具體情況，結合膽道重建原則，制定適合的手術方式。很多情況下，膽道重建面臨的是復雜膽石癥，切忌強行實施不勝任的手術。同一種手術，由不同經驗水平的醫生實施，其手術效果不同，臨床經驗和手術技巧的水平直接影響手術效果。在病情允許的情況下，把握好手術時機，應盡量作擇期手術，避免急診手術。

    3.4吻合口張力的處理

    在處理膽管醫源性損傷病人時，常遇到膽管階段性缺損。為盡量保持膽道的生理和解剖連續性，膽管的修復首選將膽管兩端行對端直接吻合，而盡量避免膽腸吻合。因此，在修復中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，此時可嘗試以下操作以減輕張力。

    （1）肝門下移： 游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。

    （2）胰頭部上移： 采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動胰頭時遠端膽管也隨之上移。

    （3）膽管周圍游離： 游離膽管的方法是沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長度1-2cm。注意正確的游離方法是連同膽管周圍組織一起游離，以避免損傷膽管血供。

    3.5吻合口兩側口徑不等時的吻合

    膽管吻合口兩側口徑輕度不等（口徑相差20%以內）時，通常可通過針距和邊距的調整來完成吻合。亦可采用牽引拉挺法，即牽引線向兩側牽引，直至口徑大的一側管口邊緣也呈直線時縫合。如果口徑中度不等（口徑相差20%-40%）時，可采用楔形切開、斜行離斷、袖片成形等方法處理。

    當口徑嚴重不等（口徑相差40%以上）時，斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一側相當。亦可采用側側吻合，即將遠近端的膽管都縫閉，在相鄰的側方各開一口，開口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側側膽管吻合。成形縮窄是另一種吻合方法，即將口徑過大的一側的側壁剪開，去除多余部分的膽管壁，將膽管整形至與另一側膽管口徑相當，再行吻合。

    4、并發癥的預防與處理

    4.1膽漏

    膽漏發生率為10%-20%。吻合口縫合不嚴密、張力過高，吻合口端膽管血運不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏。其中早期膽漏的發生主要是因為技術原因，晚期膽漏主要是由于T管放置時間過長，壓迫局部組織所致。一旦發生膽漏，易引起吻合失敗和遠期吻合口狹窄，如合并感染，則后果更嚴重。

    規范的吻合技術是預防膽漏的關鍵，正確放置腹腔引流管是預防膽漏后引起嚴重后果的重要手段。大部分膽漏可以通過充分有效地腹腔引流、內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）或經皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手術方式治愈。再次手術是治療嚴重膽漏最安全的處理方式。

    4.2狹窄

    狹窄發生率為2%-14%，其中的80%是吻合口狹窄。吻合口局部血供不良、炎癥或感染、吻合時縫針邊距過遠和支撐管拔除過早都可能引起吻合口狹窄。術后早期狹窄主要是技術問題，包括吻合技術欠佳以及手術方式不當。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運不良、膽腸反流、細菌易位和反復結石**有關。選擇合理的吻合方式、適合的縫合材料和正確的手術方式是避免術后狹窄的主要措施。

    此外，膽管內支撐管應支撐至少半年，如術中或術后存在可能引起吻合口狹窄的危險因素，應延長拔管時間至術后9--12個月，可有效防止吻合口狹窄。一旦發生吻合口狹窄，會發生反復的梗阻性膽管炎，后期可發生膽管結石和膽汁淤滯性肝硬化。狹窄的治療可以通過內鏡直視下或介入穿刺造影下，應用球囊擴張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術方式。需要再次手術治療嚴重狹窄。

    4.3反流性膽管炎

    反流性膽管炎發生率為5%-20%，是膽腸吻合后期主要并發癥，與Oddi括約肌生理功能缺失、膽支腸袢生理功能紊亂和腸道菌群易位有關。反流性膽管炎是經驗診斷，目前尚無公認有效的檢測和診斷方法。因此，診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內結石等情況。采用聯合的抗反流裝置效果優于單一的抗反流裝置。膽管空腸袢式吻合術從理論上講可以降低反流性膽管炎的發生率。