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    科羅拉多州斯諾馬斯——一項涉及近100萬例80歲以上的非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的研究顯示，一種早期積極策略對此類患者尤其有益。
 

    高齡NSTEMI患者以往并未得到充分研究，對于此類患者，臨床上常規首選保守治療。

    羅切斯特梅奧醫院的David R. Holmes Jr.醫生在斯諾馬斯心血管年會上評論指出：“這是一項重要的研究。我們可以看到，當你日益衰老時罹患冠狀動脈疾病的風險會逐漸增加，在其他因素都不變的情況下，采用積極策略很可能會有更好的效果。”

    這項研究納入了2003~2010年間968,542例80歲以上的NSTEMI住院患者。83%的患者初始接受保守治療，即僅在發生血液動力學或心電不穩定事件、最佳藥物治療情況下仍發生難治性心絞痛，或者檢測結果提示高風險時才接受冠脈造影。另外17%的患者接受早期積極處理，即在入院后48小時內接受冠脈造影。

    在80歲以上高齡患者中，接受早期積極策略處理者傾向于更年輕、肥胖、吸煙、血質紊亂、高血壓、白人和男性，而且更可能有已知的血管疾病。校正潛在混雜因素的多變量分析顯示，早期積極策略組的院內死亡率比保守治療組降低了34%，消化道岀血風險降低了37%，平均住院時間縮短了半天。不過，早期積極策略組患者的心源性休克風險升高了1.1倍。

    進入心導管室的時間是否重要？

    近期另一項研究分析了在積極策略中將NSTEMI患者送進心導管室的最佳時間框架。這是一篇基于7項隨機對照試驗、5,370例NSTEMI患者和4項觀察性研究、77,000多例NSTEMI患者的meta分析。其結論是：迄今尚無有力證據表明時間間隔對結局有顯著影響(Ann. Intern. Med. 2013;158:261-70)。

    Holmes醫生指出：“現有的數據就是如此。只要能把患者送進心導管室就行了，不論是2小時內、6小時內還是18小時內都沒有太大關系。這對于醫療系統有著重要啟示。假如1例患者在周五晚上來到醫院，或許你不必急著當晚就把這例患者送進心導管室，而是可以等到第二天甚至等到周一早上醫療團隊成員到齊后再實施心導管術。”

    GRACE和CRUSADE

    在選擇對NSTEMI患者采取積極或保守策略時，制定決策的基石涉及對正式風險評分的使用。如今又太多的風險評分系統正在被使用。哪一種是最適合心內科醫生使用的呢？一篇納入36項研究、近117,000例NSTEMI患者的meta分析顯示，GRACE(全球急性心臟事件注冊)風險評分(JAMA 2004;291:2727-33)是最佳選擇之一。該評分系統顯著優于目前也在被廣泛使用的TIMI評分以及其他相對不知名的評分系統(Contemp. Clin. Trials 2012:33:507-14)。目前，Grace評分的手機應用程序也已上線。

    盡管臨床醫生往往在NSTEMI病程早期就能作出診斷和開始治療(這在很大程度上是因為肌鈣蛋白檢測在急診科得到了廣泛應用)，但NSTEMI的遠期并發癥和死亡風險仍然較高，尤其是在老年患者中。納入19,336例接受早期心導管術、年齡≥65歲的NSTEMI患者的CRUSADE(早期應用ACC/AHA指南對不穩定型心絞痛患者快速風險分層能否減少不良結局)注冊研究便凸顯了這一點。

    21%的患者僅接受了藥物治療，60.8%的患者接受了經皮冠脈介入治療(PCI)，18.2%的患者接受了冠脈旁路移植術(CABG)。結果顯示，這三組患者的5年未校正全因死亡率分別為50%、33.5%和24.2%。未校正5年死亡、MI再入院或卒中再入院復合終點發生率分別為62.4%、44.9%和33%。研究者總結稱，通過CABG或PCI接受再血管化治療的老年NSTEMI患者具有更好的遠期結局。今后的臨床試驗應在這一結論的基礎上進行(Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2013;6:323-32)。

    Holmes醫生指出，在過去20年間，STEMI發病率逐漸下降，而NSTEMI發病率則持續上升。不僅是美國，全世界都是這樣。例如在澳大利亞，1993~2010年間校正后NSTEMI發病率猛增215%，從67例/10萬人年增至182例/10萬人年，而與此同時STEMI發病率降低了30%。“顯然，NSTEMI已經成了所有心內科醫生都必須處理的疾病。隨著人口老齡化，NSTEMI增長率還會進一步上升。”

    專家點評：反思目前的NSTEMI治療策略

    這些研究共同為NSTEMI積極治療策略中的關鍵環節提供了指導，即年齡因素、時機的影響和風險分層評分。目前，“少即是多”原則常被用于80歲以上高齡患者，然而大樣本量注冊數據顯示，即使在校正混雜因素之后，積極治療仍能在一系列結局指標上帶來獲益。因此，我們應當重新審視臨床上的現行做法。盡管既往研究確定了積極策略中的時機，但上文中的meta分析告訴我們，只要能完成心導管術即可，具體的實施時間其實與NSTEMI結局無關，這是一個非常重要的結論。

    最后，盡管多數機構都在使用TIMI評分系統，但GRACE評分的表現更佳，這是一個令人意外的發現。

    總而言之，我們應當在這些關鍵研究的基礎上開展隨機對照試驗，從而為有關NSTEMI患者的重要問題找出確切答案。

    點評專家Hiren Shah醫生是美國西北大學Feinberg醫學院的助理教授，西北紀念醫院內科與心臟遙感住院醫師單元的主任。他還擔任了《Hospitalist News》的編委。