19歲南非女性頭痛、乏力、**排液
一名年輕的南非女性，**排液、頭痛、乏力，這些癥狀消失后又出現外陰痛性潰瘍，過去半年內曾與男友發生無保護性關系……看到這些，你會想到什么??？讓我們一起來看看本期NEJM的這篇病例報道。
患者：19歲南非女性
主訴：**排液伴頭痛、乏力18天
現病史：患者18天前出現**排液，隨后伴有頭痛、乏力、咽痛和食欲不佳。13天前就診于當地醫院。查體除了**排液外，其余無特殊，體溫正常。輔助檢查：采指尖血行兩項HIV-1快速篩查試驗，結果陰性。按南非性傳播疾病治療指南給予多西環素、甲硝唑和頭孢曲松治療。同時，患者接受了參與一項南非臨床研究的邀請，并采取了血樣。
后患者轉診至McCord醫院進一步治療，就診時仍持續頭痛、乏力、咽痛、有**排液。
入院查體：符合慢性發育遲滯表現，體重73kg，體溫36.0°C，血壓93/59mmHg，脈搏82次/分。**分泌物為白色、惡臭液體，其余無特殊。再次采集患者血樣，與上次血樣一同送實驗室檢查。
接下來14天內，患者頭痛、乏力、厭食、咽痛和**排液的癥狀逐漸消失，但出現了外陰痛性潰瘍?；颊呋氐組cCord醫院就診。她否認既往口腔、生殖器潰瘍史，并述自第一次就診以來未有性行為。查體：生命體征平穩，左側大**可見5*10mm粉紅痛性潰瘍，邊界不清，周圍無硬結，頦下、頸后和肱骨內上髁可觸及數個1cm大小的淋巴結，其余無特殊。根據南非治療生殖器潰瘍的指南，給予芐星青霉素G和紅霉素治療。RPR試驗結果陰性。
既往史：患者系未產婦，兒童時期曾因意外事故發育遲滯。無服藥史和過敏史。生于南非，與親戚住在南非某城鎮里，正在上學。既往無性傳播疾病史。曾與交往6月的25歲男友發生性關系，該男友是她的惟一性伴，在發生性關系時拒絕使用安全套。
[鑒別診斷]
1.急性HIV感染
患者為性活躍的年輕南非女性，未使用避孕套或其他避孕措施，主要癥狀為**排液伴隨較嚴重的全身癥狀、生殖器痛性潰瘍和淋巴結腫大。
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據一項針對南非青少年的大規模研究報道，當地19歲女性中有13.8% HIV檢測陽性，21歲女性中陽性率更是高達30%。在南非這樣的艾滋病高發地區，HIV感染與我們平時了解的高危因素如不良性生活、靜脈***等并不存在顯著關聯，對年輕女性來說，即使偶然的無保護性生活也伴隨很高的感染率。 鑒于HIV感染在南非的高度流行，面對以上這樣一位患者，首先考慮的問題是——她是否有HIV感染！ |
2. 性傳播疾病
流行病學調查顯示，在南非某些省份，75%以上患生殖器潰瘍的病人有HIV感染，而在急性HIV感染的病人中，5-15%患有HIV導致的生殖器潰瘍。因此，依據流行病學和我們這位女性患者的情況，高度懷疑她可能感染了HIV。
那么，這位女性**排液和生殖器潰瘍的病原體是什么？前者，最近研究顯示，南非地區**排液的首要病因是細菌性**炎和滴蟲性**炎；后者，調查發現，近年來軟下疳、梅毒等會造成生殖器潰瘍的疾病在南非已經逐漸退居次要地位，皰疹病毒成為了生殖器潰瘍的最主要病因。
想要確診**排液和生殖器潰瘍的病原菌，可以采取拭子、培養、血清學檢測、甚至活檢。然而，這些方法在資源匱乏的地區很少使用。在南非，普遍的處理手段是對癥治療（syndromic therapeutic approach）。
3. 淋巴結病
除了性傳播感染性疾病外，還有哪些病可以解釋這位患者的癥狀？從淋巴結腫大伴全身癥狀來看，許多疾病都可以有這些表現，如其他感染性疾病、結締組織病、結節病、腫瘤和藥物。
以下列出南非當地最常見的一些感染性疾病：
乙肝、弓形蟲病、血吸蟲病、鏈球菌、風疹、EBV、貓爪病、感染性心內膜炎、腺鼠疫、布魯氏病、傷寒、鉤體病等。
[HIV檢測結果]
用快速檢測法篩查HIV感染對臨床非常有用，常用的3種方法包括免疫濃集（immunoconcentration）、免疫染色（immunochromatography）和顆粒凝集法（particle agglutination）。這些方法的原理是利用不同的HIV抗原（通常定位于HIV的Gag和Env區域），將它們包被于試紙條上，樣本中如果含有HIV抗體，與抗原結合后會發生可見的陽性反應。通常，需要平行進行兩組利用不同HIV抗原的試驗才能得出可信結果。另外還有核酸檢測，該方法檢測HIV RNA，效價比高，因為南非當地的HIV發病率很高，這一檢測通常**6名待檢者的血漿標本同時進行檢測，發現陽性后再檢測個人樣本。
看看這位患者的檢測結果：
• 首診（發病5天后）
- 四項HIV-1快速檢測，結果為陰。
- 入組試驗后，行EIA檢測HIV抗體和HIV-1 蛋白印記試驗（Western blot），結果仍為陰。
- 血清HIV-1 RNA載量12445 copies/ml
• 轉診至McCord醫院（發病13天后）
- HIV EIA檢測陽性
- HIV-1蛋白印記（gp160、gp120）結果意義不明確（indeterminate）
- 血清HIV-1 RNA 載量100,000,000 copies/ml
- CD4+細胞計數 240個/mm3(符合急性HIV感染致CD4+一過性降低)
• McCord醫院（發病32天后）
- HIV-1蛋白印記分析結果陽性
據以上HIV檢測結果，該患者HIV感染的診斷成立。
從這些結果我們可以看出，感染HIV后血清的各項指標呈現一個動態變化的過程。按照這些指標的變化，可以將HIV感染后分為幾期：
Eclipse period隱匿期（感染開始-感染后10天左右，包含潛伏期）：HIV-1 RNA、抗原、抗體均檢測不出。
Acute infection急性感染期（感染后10-20天左右）：HIV-1 RNA 或抗原可檢出，HIV 抗體仍不可測。
Recent infection新近感染期（感染后1個月左右-更長時間）：HIV RNA、抗體均可檢出。
（注：抗體檢出前一段時間被稱為血清轉換窗口seroconversion window，通常HIV抗體在感染后30內即可檢出，但在某些病例中，這一窗口期時間更長）
[處理]
確診急性HIV感染后，首要處理包括將病人納入HIV感染者護理項目并治療、隨訪其**排液和生殖器潰瘍，結核預防，生育建議，及時抗逆轉錄病毒治療并采取預防傳播的干預措施。
生殖器潰瘍和**排液
按照南非新的治療指南，當地淋球菌對喹諾酮類藥物的耐藥性增加，皰疹病毒成為生殖器潰瘍的主要病原，推薦對該患者給予三代頭孢菌素和阿昔洛韋分別治療**排液和生殖器潰瘍。這些治療有助于降低病毒載量，減緩病情發展為艾滋病期的進程。
[關于HIV感染]
急性HIV感染是否應該使用抗逆轉錄病毒治療？HIV感染者開始抗逆轉錄病毒治療的時機如何把握？這些問題一直存在爭議，還沒有足夠臨床證據證明早期抗逆轉錄病毒治療帶來的益處。對此不同國家按照自身國情有不同的規定。
在多數發達國家，指南推薦對無癥狀HIV感染者開始抗逆轉錄病毒治療的閾值是CD4+ T細胞計數<500/mm3。WHO的指南則更為保守，治療閾值為CD4+ T細胞計數<350/mm3。而在南非，由于經濟和醫療資源有限，當地指南推薦治療CD4+ T細胞計數<200/mm3的HIV感染者。
因此，對于這位患者，目前尚不需要開始抗逆轉錄病毒治療，除非她懷孕或者病情進展為艾滋?。ˋIDS）
[注]：我國將HIV感染分為三期：HIV急性感染期- 感染HIV出現一過性非特異癥狀，發熱、咽痛、頭痛、惡心、皮疹、腹瀉、全身不適等；HIV無癥狀感染期- 臨床無任何癥狀，血中可檢出HIV RNA、HIV核心p24和包膜蛋白gp120的抗體，此期可持續2-10年或更長；AIDS發病期-人體免疫系統受到HIV嚴重破壞，發生各種機會性感染和惡性腫瘤，免疫系統持續惡化直至死亡）
[后續]
該患者每6月到門診隨診，最后一次就診在她發病后1年，此時CD4+ T細胞計數為514個，HIV-1 RNA載量為30644 copies/ml。她目前尚未開始抗逆轉錄病毒治療。除了一次隨診她有咽痛、頭痛和淋巴結腫大外，其余情況良好。
[最終診斷]
急性HIV感染合并性傳播感染
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