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（早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書.doc - 醫學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫學 - 基礎醫學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 03:42:11

1、（早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書 北京大學人民醫院 （早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號 胎齡 出生體重 矯正胎齡 吸氧時間 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我的患兒 眼患有視網膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術。 早產兒視網膜病變視網膜脫離是由于視網膜纖維增殖膜牽引視網膜而致使視網膜脫離即視網膜的神經上皮與色素上皮的分離，局限性視網膜脫離視功能的恢復預后要優于視網膜全脫離。 如果不治療，將引起瞳孔閉鎖、繼發性青光眼、眼球萎縮、失明或鞏膜葡萄腫。 視網膜脫離復位術的目的就是除去視網膜纖維增殖膜或減緩纖維膜對視網膜的牽引，阻止視網膜繼續脫離。術后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短等因素，周邊部脫離經治療后預后較好，黃斑區受累者，即使手術治療復位，視功能也難恢復至理想程度。視網膜全脫離的患兒術后即使有部分復位，仍有無視力的可能。 具體的手術技巧根據不同病人的情況有所不同，你的醫生將會和你討論具體的內容。 手術潛在風險和對策 以下是視網膜復位手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫生討論。 1. 我作為患兒監護人或家長理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書） 2. 我作為患兒監護人或家長理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 我作為患兒監護人或家長理解此手術可能發生的風險及醫生的對策： 4. 盡管大部分早產兒視網膜病變的視網膜脫離是可以通過手術改善的，但仍有一定比例患兒的視網膜脫離無法修復（約50％），眼球最終走向萎縮。 5. 有些患兒可能需要多次手術治療。 6. 手術最終達到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結論。術后可能需要戴鏡矯正屈光不正及弱視才可能達到最佳視力。術后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短、是否存在萎縮變性等因素。手術前無法肯定地預測哪些患兒視力恢復得好，哪些恢復得不好。有些患者存在潛在的此次手術不可治療的疾病（例如青光眼，腦部發育不良等），此次手術并不能阻止這部分患兒致盲。 7. 患兒可能有較小的幾率發生晶體混濁（白內障）、眼內壓增高（青光眼）、感染或者眼內出血。這些情況都需要后續治療，任何以上情況都有可能最終致盲。 8. 患兒可能有較小的幾率發生眼肌損傷，導致術后眼球運動障礙。 9. 手術中采用的鞏膜外加壓物在術后可能出現位置不當、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調整加壓物位置或者取出加壓物。 10. 手術后可能造成屈光狀態的變化，包括近視度數加深或散光等變化。 11. 極少數情況下會出現眼前節缺血綜合征。 特殊風險或主要高危因素 我作為患兒監護人或家長理解根據患兒的病情，患兒可能出現已下并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

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