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    小腸出血占整個消化道出血的3%～5%，可以表現為便血和黑便。由于相對少見，且因小腸是消化系統最長的器官，同時走形迂曲，導致小腸出血的病因診斷困難。患者常常需要多次輸血，反復住院，并經受很多檢查，導致醫療資源消耗，患者生活質量受到嚴重影響。我們擬對小腸出血的病因分類及各種診斷方法的優缺點進行概述，為小腸出血的病因分析及臨床決策提供參考。

    一、小腸出血的病因

    小腸出血在臨床上常表現為原因不明的消化道出血，雖診斷困難，但導致小腸出血的病變類型與其他部位的出血類型類似，包括腫瘤、血管病變、炎癥性病變、憩室、克羅恩病（ CD）以及一些少見疾病。

    1.小腸腫瘤：

    小腸腫瘤是我國小腸出血的常見病因，占到小腸出血病因的14%～40% ，男女比例2:1，主要表現為腹痛、梗阻、消化道出血，是30～50歲年齡組小腸失血的常見原因。可以表現為急性失血，也可以僅表現為缺鐵性貧血。原發性小腸惡性腫瘤可起源于任何一種小腸細胞，常見類型為腺癌、類癌、淋巴瘤、間質瘤。其中間質瘤的血運豐富，常可表現為急性大量出血，腺癌、類癌、淋巴瘤常表現為慢性失血。

    2.小腸憩室：

    引起小腸出血的主要是Meckel憩室。Meckel憩室是卵黃囊的殘留物，一般處于回盲部100 cm以內，憩室中異位的胃組織分泌酸性液體，可能為導致潰瘍并引起急性消化道出血的原因，男女發病比例為2:1，是年齡小于25歲小腸出血最常見原因。常常表現為急性失血，少量出血不是憩室出血的特點。憩室出血和憩室炎癥是兩個病理狀態，所以憩室出血常常表現為無痛性出血，且由于憩室出血量大，常伴血液動力學改變。

    3.小腸血管發育不良：

    這是西方國家小腸出血的最常見原因，在我國也是常見病因，發病率隨年齡而升高，多見于年齡大于60歲的老年患者，發病機制主要是靜脈回流受阻，毛細血管襻擴張。血管發育不良可以表現為急性出血或糞便潛血陽性，出血形式多樣，根據臨床特點推測對診斷無益，顯性出血常為間歇性，但貧血長期存在，多無腹痛和體重下降等伴隨癥狀，這些患者常反復住院，多次輸血，診斷困難，對于醫生來講很有挑戰性。

    4.潰瘍、炎性病變及其他原因：

    潰瘍或其他小腸炎性病變可導致急劇或緩慢的消化道失血，以CD最為典型，CD可以引起顯性失血，但以慢性失血所致缺鐵性貧血更為常見。隨著非甾體消炎藥（ NSAIDs）在心腦血管、骨關節疾病患者中的廣泛使用，NSAIDs所致的小腸損傷比預計的更為普遍。據統計，在服用半年NSAIDs的人群中，8%會有小腸潰瘍形 成，而且其中大多數并不伴有胃十二指腸潰瘍，患者常常表現為缺鐵性貧血和便血。此外，白塞綜合征、系統性紅斑狼瘡均可引起小腸血管炎，引起小腸出血。

    二、小腸出血的診斷策略

    小腸出血的診斷極富挑戰性，臨床上常用的診斷技術包括小腸氣鋇雙重造影、CT小腸成像（CTE）、核素掃描、血管造影、膠囊內鏡、小腸鏡，必要時還會借助術中內鏡。這些技術各有優缺點，總的來講，核素掃描和血管造影在活動性出血時陽性率高，前者的優勢在于對Meckel憩室的診斷，后者可同時為患者提供治療機會。小腸氣鋇雙重造影因診斷率低，已不作為常規應用CTE對CD和小腸腫瘤的診斷價值大。膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡是革命性的進步，可以提供對全小腸的檢查，前者因無創、診斷率高，已經作為小腸出血的首選檢查技術，后者不僅可以用于觀察，還可活檢確定病因和鏡下止血。膠囊內鏡的主要問題是膠囊滯留，小腸鏡檢查有可能導致急性胰腺炎和穿孔的發生。

    對于不明原因消化道出血患者，在考慮小腸出血之前，復查胃腸鏡至關重要，因為很多膠囊內鏡和小腸鏡發現的出血病變均位于食管、胃、結腸，均系常規胃腸鏡漏診，這些漏診的病例往往可以在復查內鏡時發現。漏診主要是由于：病變出血速度慢或間斷出血；操作醫生對血管病變不認識；腸鏡檢查時腸道準備差和血跡影響觀察。

    當復查胃腸鏡陰性后，檢查重點就應擴展至小腸，檢查方法的選擇取決于出血的嚴重程度、患者的年齡以及已進行的檢查。年齡為不明原因消化道出血診斷策略中主要的患者相關因素。對于小于25歲的患者，Meckel憩室是最常見的小腸出血原因；30～50歲年齡組，最常見的病變為小腸腫瘤；60歲以上患者，NSAIDs小腸病和小腸血管發育不良是主要原因。若出血量大，可進行核素掃描和（或）血管造影，二者對活動性出血的定位診斷價值大。對于出血速度慢或者隱源性出血，若不存在小腸梗阻，則進行膠囊內鏡檢查，若膠囊內鏡有陽性發現，可進行小腸鏡取活檢或手術明確診斷；若存在小腸梗阻，可進行CT小腸造影檢查，若有陽性發現，可進行小腸鏡或手術確診。若多項檢查均陰性，而患者存在反復出血或嚴重的缺鐵性貧血，可考慮重復膠囊內鏡檢查，但如果出血為持續性，多項檢查仍未明確診斷，并需持續輸血治療者，則應行外科手術及術中內鏡明確。

    三、結語

    隨著診斷技術的發展，尤其是膠囊內鏡和小腸鏡技術的出現，臨床醫生對小腸出血的診斷水平有了很大提高，但需要強調的是，盡管采用了所有的檢查方法，仍有20%的患者始終無法明確出血的原因，仍需廣大同仁共同努力，以提高我國小腸出血的總體診斷水平。