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    2.3　重點

    ①氧療與機械通氣:通常采用鼻導管、頭罩、面罩等方式有效給氧,存在明顯低氧血癥且常規氧療無效時應及時應用ＣＰＡＰ(可選擇鼻塞法、無創正壓法或通氣),出現Ⅱ型呼衰時應根據血氣監測結果及時應用呼吸機進行機械通氣。

    ②糾正心衰和應用血管活性藥物:通過鎮靜、吸氧、強心、利尿等常規抗心衰處理,若心衰不能糾正,積極尋找導致心衰的其他原因,尤其是有無心肌損傷,有效應用血管活性藥物,必要時使用心肌賦活劑等;

    ③控制腦水腫:并發中毒性腦病時可選擇甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。

    2.4　要素　

    ①合理應用抗生素:根據肺炎的病原學特點,國外發達國家以病毒感染為主,發展中國家仍以細菌為主,但機會菌和條件致病菌的發生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,經驗性抗生素治療難度不斷增大,也導致了一定程度的抗生素濫用。一般來說,普通肺炎先用青霉素即可,但重癥肺炎宜選擇β內酰胺類等較強、較廣譜的抗生素,且需用至體溫恢復正常后5～7ｄ停藥。支原體等病原感染時應及時調整為大環內酯類;

    ②抗病毒藥物的選擇:病毒唑經超聲霧化局部應用可減輕其不良反應,抗病毒中藥靜脈制劑由于純度、工藝等多方面因素,可致過敏等毒副反應,應慎重選用;

    ③靜脈丙種球蛋白應用:在重癥感染和全身炎癥反應劇烈時,靜脈丙種球蛋白的應用能發揮很好作用,對于控制病情發展、促進疾病恢復有效。

    2.5　難點　

    ①急性肺損傷(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ:重癥肺炎本身可進一步導致肺損傷,影響肺泡表面物質的形成,肺泡萎陷,通氣/血流比例失調,形成難治性低氧血癥,一般給氧不能糾正,嚴重影響疾病的預后。必須把握氧療指征,合理有效地應用正壓通氣,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;

    ②ＭＯＤＳ ＭＯＦ:目前研究認為全身炎癥反應綜合征(ＳＩＲＳ)是發生ＭＯＤＳ的重要早期階段。重癥肺炎時由于感染和缺氧等因素可以導致ＳＩＲＳ,其臨床特征為高代謝狀態、高動力循環和失控性炎癥介質釋放,因此,應當在治療過程中有效干預、阻斷炎癥反應和控制病情發展;

    ③二重感染:若感染控制不當,抗生素頻繁反復更換,或使用大量廣譜抗生素,導致菌群失調,加上機體本身、疾病和院內感染防止等因素可以發生二重感染,增加重癥肺炎的嚴重性和復雜性。應針對每一個環節積極預防及時控制。

    2.6　注意　

    ①翻身拍背和定期吸痰:重癥肺炎時由于氣道分泌物增加,易致呼吸道不通暢,甚至導致氣道梗阻和肺不張,尤其在機械通氣的過程中,也是導致撤機失敗和死亡的重要原因。應當加強呼吸道管理,定時做好翻身、拍背和吸痰,特別注意操作的規范性和有效性,熟練操作技巧,改善患兒的通氣;

    ②血氣監測:重癥肺炎的重要病理生理環節是缺氧和二氧化碳潴留,血氣分析能夠準確反應血氧分壓和血二氧化碳水平,因此,有效動態監測血氣分析,能及時診斷呼吸衰竭、把握氣管插管時機、評價機械通氣效率和機體內環境狀態;

    ③液體療法與輸液速度控制:重癥肺炎尤其合并心功能不全等并發癥時,液體療法十分重要,應根據病情程度計算好液體入量和輸入成份,記錄出入水量,評價心臟和循環功能,控制好輸液速度,宜在輸液泵控制下勻速給予,以達到理想治療效果。

小兒急救醫學2004年2月第11卷第1期