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    T波是心室復極順序發生變化的指標，正常T波的形態取決于心肌動作電位3相復極的不同步性，當終末動作電位結束在最初動作電位之前，T波直立。若同時結束，則T波在基線上；若結束在最初動作電位之后，T波倒置。巨大倒置的T波（giant inverted T wave or massive T wave inversion）在臨床上已經不少見，它既可以發生于缺血性心臟病，還可以出現在心肌疾病、肺部疾病、蛛網膜下腔出血、心臟瓣膜病、心律失常后、電解質紊亂等。本文旨在探討巨大倒置T波對冠心病的臨床診斷價值進行分析。

    1　資料與方法

    1.1　臨床資料
    2005～2010年我院住院患者206例，均記錄標準12導聯心電圖。男性128例，女性78例，年齡33～85歲，平均（61.5±14.3）歲，心電圖均示：巨大倒置T波。其余系列輔助檢查包括胸片、超聲心動圖（206例）、選擇性冠狀動脈造影（85例）、肌鈣蛋白測定（130例）及頭顱CT檢查（34例）檢查。分析患者病史，體格檢查，輔助檢查做出明確診斷。

    1.2　診斷標準
    （1）巨大倒置的T波目前沒有一個確切的定義，比較認可的是指體表常規導聯心電圖中，以TP段為基線，至少3個連續導聯出現幅度≥10mm（≥1mV）的T波倒置。①一過性巨大倒置T波：持續時間<7d。②持續性巨大倒置T波：持續時間≥7d。③T波形態：T波2支與基線夾角互差小于5℃判為T波形態對稱，否則為非對稱。
    （2）心電圖左室肥厚的診斷標準：依據Romhit-Ester評分標準，心電圖按Romhit-Ester評分>5分定義為左心室肥厚。
    （3）冠狀動脈造影陽性標準：至少有1支主要血管的狹窄>70%或左主干狹窄>50%（狹窄程度以直徑法表示），冠心病患者按照1981年全國冠心病診斷標準。

    1.3　排除標準
    靜息心電圖示束支傳導阻滯、起搏心律、預激綜合征、非竇性心律QRS波群后深倒置T波以及有明確電解質紊亂的患者不在列。

    1.4　統計學處理
    采用SPSS13.0軟件處理數據，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

    2　結果

    本研究心電圖示巨大倒置T波的206例患者中，一過性T波者92例，持續性T波者114例。如表1所示，一過性巨大倒置T波組患者較常見于穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、Takotsubo心肌病、出血性腦卒中、急性重癥心肌炎。持續性倒置T波則主要見于慢性期冠心病（陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病）、心肌梗死愈合期和慢性非冠心病（包括肥厚型心肌病、擴張型心肌病、高血壓心臟病和心臟瓣膜病）。

    據患者心電圖倒置T波形態再分為冠心病組和非冠心病組比較。結果一過性組中，T波對稱和不對稱形態者冠心病組為58例和20例，與非冠心病組比較差異均有顯著性統計學意義。說明一過性巨大倒置T波呈對稱性倒置，對冠心病主要是急性冠狀動脈綜合征有預測價值。在持續性組中，總體上T波形態在冠心病組與非冠心病組間差異無顯著性統計學意義。但是，當心電圖未提示左心室肥大時，倒置T波對稱性組冠心病占85.7%，與非冠心病差異有顯著性統計學意義，故心電圖沒有左心室肥厚時，如存在持續性對稱的巨大倒置T波對冠心病亦有診斷和預測價值。

    3　討論

    一般認為，心電圖巨大倒置T波對冠心病有一定的預測價值，本文對倒置T波的分析也支持這個觀點。但是，其他一些心外疾病如蛛網膜下腔出血、電解質紊亂、急性肺栓塞，甚至藥物影響等均可出現巨大倒置T波，特別在心肌病尤其是肥厚型心肌病中亦很常見。故臨床醫師正確分析巨大倒置T波的臨床價值，有時比較困難。

    本文的研究發現，巨大倒置T波多見于冠心病（不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、愈合期/陳舊期心肌梗死、缺血性心肌病）和肥厚型心肌病（特別是心尖肥厚型心肌病），此外還可以見于高血壓心臟病、擴張型心肌病、出血性腦卒中、Takotsubo心肌病等。近年來有報道在Takotsubo心肌病中亦可以見到巨大倒置T波，本文結果也與報道相符。心電圖巨大倒置T波形成的機制尚不十分清楚。有的學者認為在急性心肌梗死的急性期出現可能提示尚有存活的心肌，或心肌缺血程度不同導致復極化梯度增大，在心肌缺血恢復期可能與動作電位的長短有關。而心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波的出現是由于肥大的心尖部心肌細胞復極過程延遲所致，這種T波可持續存在，但有時候經過很長時間后T波消失，可能是肥厚的心尖部心肌發生了變性所致。

    Takotsubo心肌病則主要發生在情緒激動或壓力大的婦女，心電圖改變在急性期為V4-V6導聯ST段抬高更常見，也可以有V1-V3導聯ST段抬高，這些改變可能僅僅持續數小時，ST段就恢復正常，隨后出現V1-V6，I和avL導聯巨大倒置T波并持續數周到數月。出血性腦卒中引起巨大倒置T波改變，主要是指蛛網膜下腔出血所致顱內高壓，心電圖出現ST-T等異常改變發生率比較高，發生率最高的是伴有QT間期延長的巨大倒置T波，通常出現在I、avL及左側胸前導聯，以胸導聯V3、V4、V5最明顯，最深達1.5mV。臨床數據表明，交感神經過度興奮的多種情況可引起巨大倒置的T波。這些涉及顱腦自主神經損傷的疾病常伴有交感神經的過度興奮，以及大量的交感胺釋放入血，進一步形成體內的兒茶酚胺風暴。過量的兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經節，引起T波的改變及QT間期的顯著延長，過量的兒茶酚胺還可以直接作用心室肌，使心肌復極過程明顯受到影響。

    在臨床我們診斷與巨大倒置T波相關疾病時，本文發現持續性形態對稱巨大倒置T波且無左室肥大或一過性形態對稱巨大倒置T波對冠心病尤其是急性冠狀動脈綜合征有預測和臨床診斷價值，可能有一定幫助。當然，臨床上還有一些疾病也可能引起巨大倒置T波，一定要結合具體臨床狀況，其規律和特點有待我們進一步發現和探討。