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    深靜脈穿刺置管在臨床應用愈來愈廣泛，可用于大量快速靜脈補液、中心靜脈壓監測、血液透析、臨時和永久心臟起搏器電極植入、心律失常射頻消融術等。美國每年深靜脈置管超過500萬例。然而，深靜脈穿刺和置管過程中并發癥時有發生，有些比較嚴重，甚至致命。筆者總結1862例次深靜脈置管的結果，分析并發癥的發生率及其原因，探討預防、減少并發癥的發生及其處理方法。現介紹深靜脈穿刺置管并發癥及處理對策如下：

    1.資料和方法

    1.1 臨床資料

    本組患者為1998年1月至2008年12月在本科實施心臟起搏器安置術者、心律失常射頻消融術者，本科及其他臨床科室實施深靜脈穿刺置管的危重患者，共1862例次，其中男性1034例次，女性828例次，平均年齡75.5（13～94）歲。穿刺指征：心臟起搏器電極植入（420例次）、心律失常射頻消融（368例次）、危重患者中心靜脈壓監測（15例次）、深靜脈置管輸液（1059例次）。深靜脈置管途徑：鎖骨下靜脈（1392例次）、頸內靜脈（139例次）、股靜脈（331例次）。

    1.2 操作方法

    操作均由有執業醫師資格的心血管內科醫師完成，均采用Sheldingers方法。中心靜脈導管和穿刺器械包括B.BRAUN公司、Arrow公司、強生公司、圣猶達公司和北京天地和協公司產品。心臟起搏器安置術、心律失常射頻消融術中，根據手術要求行鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈穿刺置管；大量或外周靜脈輸液困難而行深靜脈置管者，首選鎖骨下靜脈，其次為頸內靜脈或股靜脈穿刺。

    2.結果

    首選深靜脈穿刺成功1722例次，成功率92.5%;改部位穿刺成功135例次，成功率7.2%;總成功率99.7%，放棄穿刺置管5例次。心臟起搏器安置和心律失常射頻消融術多為臨時置管，手術結束時拔除；大量或外周靜脈輸液困難而深靜脈置管平均12.8（1～33）d。共發生深靜脈置管相關并發癥128例次，并發癥發生率6.8%。其中，心律失常28例次（1.5%），穿刺點異常出血51例次（2.7%），氣胸2例次（0.1%），誤穿動脈38例次（2.0%），死亡1例。在長時間留置管的1074例次中，感染56例次（5.2%），深靜脈導管堵塞39例次（3.6%）。

    3.討論

    深靜脈穿刺置管的并發癥可分為穿刺即刻并發癥和后期并發癥，即刻并發癥包括心律失常、誤穿動脈、穿刺點異常出血、氣胸等，后期并發癥包括感染、深靜脈導管堵塞等。

    3.1 穿刺即刻并發癥

    在深靜脈穿刺置管即刻并發癥中，心律失常較為常見，但無明顯后果。通常由于導引鋼絲進入血管過深，鋼絲遠端刺激心房、三尖瓣環、心室所致，表現為房性早搏、室性早搏、短陣房性心動過速、短陣室性心動過速，回抽鋼絲后心律失常可自行消失。本組28例次心律失常多發生在操作醫師行鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺置管的初期，但均無嚴重后果。對有經驗的操作醫師，導引鋼絲進入靜脈10cm即刻成功置管，一般不會出現心律失常。

    由于鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈均有同名動脈伴行，在解剖不熟悉或患者體形、體位特殊時，容易誤穿動脈。文獻報道誤穿動脈的概率為0.5%～26.7%。誤穿動脈時表現為血液有節奏地從穿刺針涌向針管，顏色鮮紅。一般情況下只要及時發現、及時退針，局部壓迫5～10min即可。如已置血管鞘或輸液管，不宜直接拔除，可保留導管2～3周，待動脈與皮下組織建立竇道后再拔除置入的導管，局部壓迫20～30min往往可以止血，而不發生難以控制的出血。如果未能及時發現或反復誤穿動脈可能出現局部血腫，如誤穿鎖骨下動脈或頸內動脈可能導致縱膈血腫，壓迫氣管，影響呼吸。本組誤穿動脈38例次，發生率2%，僅2例產生較嚴重后果。1例為56歲肝硬化、消化道出血男性患者，血小板1.5×1010/L，誤穿左鎖骨下動脈退針后壓迫止血無效，造成巨大血腫、縱隔血腫，血紅蛋白由80g/L降至50g/L、血壓60/40mmHg、休克，輸血1000ml未見好轉，導致死亡。另1例為肝硬化、消化道出血、休克患者，為大量輸血、輸液而行左鎖骨下靜脈穿刺置管，患者血紅蛋白35g/L，血小板3.0×1010/L，進穿刺針時見少量血液涌出，未見血液噴出，于是送入深靜脈留置管，事后發現輸液困難，并見液面隨心跳波動，說明誤行鎖骨下動脈置管，改行股靜脈穿刺置管。考慮到患者肝功能障礙、凝血功能差，鎖骨下動脈不易壓迫止血，予以封管留置2周后拔管，壓迫止血30min，未出現大出血現象。所以，對肝功能損害、凝血功能異常、血小板降低的患者，應避免行鎖骨下靜脈穿刺，可先行頸內靜脈或股靜脈穿刺置管，待病情改善后再行鎖骨下靜脈穿刺置管。

    穿刺點異常出血多見于反復穿刺、誤穿動脈、皮下擴張管進入過深、擴到靜脈壁和存在凝血功能下降的患者。本組發生51例次，主要見于服用華法林規范抗凝的患者。經局部加壓止血，均無嚴重后果。

    氣胸多見于鎖骨下靜脈穿刺置管，往往為穿刺損傷胸膜頂和肺所致。文獻報告其發生率為1.7%～2.9%。X線透視下行鎖骨下靜脈穿刺，可減少氣胸的發生。如肺壓縮小于30%，無呼吸困難，可隨訪觀察；如肺壓縮大于30%，伴呼吸困難，可行胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流排氣。本組發生氣胸2例次，均為COPD患者，肺壓縮小于30%，無明顯呼吸困難，觀察1周后自行吸收。穿刺時，注射器回抽有氣體是損傷胸膜和肺的最早的證據，但要注意注射器與穿刺針連接有無漏氣；對COPD或機械通氣患者行鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺較易發生氣胸，可先行股靜脈穿刺置管，待病情穩定后改鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管。

    文獻報告穿刺過程中可損傷后返神經、假性動脈瘤壓迫交感神經致Horner綜合征、壓迫臂叢神經等并發癥，多為局部解剖不熟悉，誤穿神經或誤穿動脈導致局部血腫所致。本組無此類情況發生。

    3.2 穿刺后期并發癥

    臨床上深靜脈穿刺置管的另一主要用途為大量或長時間深靜脈輸液。由于導管留置深靜脈內時間較長，容易發生導管相關的感染和導管堵塞等并發癥。

    深靜脈導管感染較為常見，占院內感染的60%以上。在深靜脈置管輸液時容易發生，留置時間越長，感染的可能性越大。本組患者導管相關的感染發生率為5.2%。局部感染表現為導管局部周圍皮膚或組織發生紅斑、觸痛、硬結或膿點膿腫；導管相關的血流感染常表現為寒顫、高熱，血白細胞升高，可以引起嚴重后果，如心內膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎。對深靜脈置管的患者，臨床上有感染表現而無其他感染因素時，應高度懷疑中心靜脈導管感染，應行血培養，拔除中心靜脈導管，并留導管頭端2cm行細菌培養及藥敏試驗，以利于其后抗生素的選擇。本組發現致病菌3株，分別為表皮葡萄球菌7例次、金黃色葡萄球菌5例次、肺炎克雷柏氏菌2例次。感染原因并非置管穿刺操作造成，多為護士更換輸液操作所致。因此，為防止深靜脈導管感染，除要求操作醫師嚴格無菌操作以外，更要強調護士更換輸液操作時的無菌規程。此外，深靜脈導管相關性感染與穿刺部位有關，股靜脈穿刺置管的發生率最高，鎖骨下靜脈置管的發生率最低。建議盡量使用鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管輸液；對重新置管困難，又必須使用股靜脈置管者，除全身使用抗生素外，還可使用抗生素局部封管治療。

    導管堵塞是導管留置過程中較常見的并發癥，堵塞可發生在導管頂端的血管壁，也可以發生在導管內，多與血栓有關，也可能為藥物沉積所致。早期為部分堵塞，表現為導管輸液緩慢，不能回抽血液，晚期為完全堵塞，表現為既不能輸液也不能回抽血液。導管相關性血栓與穿刺部位有關，以頸內靜脈穿刺置管發生率最低。Hryszko等報告，股靜脈穿刺置管并發導管相關性血栓的發生率是頸內靜脈穿刺置管的5.3倍，且隨著留置時間的延長這種差別更加明顯。Salgado等[5]報告，右側頸內靜脈穿刺置管導管相關性血栓明顯低于左側，這可能與左右側頭臂靜脈走行及與上腔靜脈的夾角不同有關。正確的封管和導管肝素化是減少導管相關性血栓發生的關鍵，但不能杜絕。導管堵塞早期可以使用肝素生理鹽水或尿激酶沖洗，部分病例有效，也不會出現肺栓塞的臨床表現；如果導管完全堵塞，唯一的辦法是拔除堵塞的導管，重新置管。

    總之，在臨床上深靜脈置管用途廣泛，但與操作相關的并發癥也時有發生。減少并發癥的主要措施是根據患者的情況選擇最適合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟練掌握操作技術、嚴格遵守操作規程、爭取患者的配合和警惕并發癥的發生。