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    藥物預防前列腺癌？

    ——5α還原酶抑制劑預防前列腺癌的利弊分析

   

    5α還原酶抑制劑是一種主要用于治療前列腺增生和男性脫發的藥物。已經上市的該類藥物有兩種：非那雄胺（商品名：保列治，5α還原酶２型抑制劑）和度他雄安（5α還原酶１型和２型抑制劑）。關于這類治療良性疾病的藥物是否能預防癌癥，學界一直充滿爭論。

    前列腺增生和前列腺癌是兩種截然不同的疾病。兩者從自然病程到好發部位都有顯著的不同。沒有任何證據表明，前列腺增生會導致前列腺癌。5α還原酶抑制劑可以預防前列腺癌的證據主要來自PCPT和REDUCE兩項大型臨床研究（兩研究的初期結果都在NEJM上發表過）。兩項研究都證實，此類藥物可以從總體上減少23至25%的前列腺癌診斷率，從而似乎可以使更多的患者遠離前列腺癌。但是分層來看，兩藥只降低了低級別前列腺癌（Gleason評分≤６分）的發病率，卻顯著增加了高級別前列腺癌（Gleason評分8-10分）的發病率。其中非那雄胺組增加了0.5%，度他雄安組增加了0.7%。

    這意味著，每150-200個長期接受5α還原酶抑制劑治療的患者中，會有一位因此患有高級別前列腺癌。

    這樣看來，難道“5α還原酶抑制劑可以預防前列腺癌”的命題難道要變成“5α還原酶抑制劑會誘發前列腺癌”？藥商不愿意看到，學界也無法解釋此類現象。對于這種事實，最流行的解釋來自兩種檢出偏倚：１、5α還原酶抑制劑使前列腺體積縮小，增加了通過穿刺（兩試驗都使用的經直腸6針穿刺法）發現前列腺癌的機率；２、5α還原酶抑制劑使PSA降低，改變了前列腺癌的篩查的敏感性和特異性。

    對于上面的兩種解釋，尤其示體積縮小對于檢出率的影響，有人作了統計分析。他們將前列腺癌的檢出率依據前列腺體積進行了調整，從而發現Gleason評分7-10分的發病率在5α還原酶抑制劑組并未明顯升高。FDA重復了這個分析，而他們發現，對于Gleason評分8-10分的患者，5α還原酶抑制劑組的發病率還是要高于安慰劑組。

    所以，5還原酶抑制劑減少的是那些“不要命”的前列腺癌。而對于真正“要命”的前列腺癌，此類藥物并沒有起到預防的作用！

    文章最后提醒臨床醫師：5α還原酶抑制劑可以降低PSA水平。因為前列腺增生服用此藥的患者，在考慮到前列腺癌篩查的時候，其PSA水平應該根據用藥時間進行相應的調整。

    譯者按：這是一篇關于關于擴大5α還原酶抑制劑臨床適應癥的文章。前列腺癌在西方是男性中死亡率最高的疾病，在NEJM上時不時就會有一篇關于前列腺癌的文章。由此可見在西方，無論是學界、商界還是臨床工作者對于此病的重視。關于5α還原酶抑制劑預防前列腺癌，其實是一個老生常談的問題。在大概10年以前，PCPT和REDUCE問世之初就引起了軒然**。一方面，這確實給患者提供了吃藥防癌的福音；另一方面，也為商家進一步開拓市場提供了大好機會。但是從整個事件的進展、以及本文的態度來看，學界對于此試驗結果的看法是全面而客觀的，FDA更是本著科學而謹慎的態度。這是值得所有人學習和借鑒的。

    其實，吃藥防癌是所有患者，尤其是倡導“食療”的中國民眾孜孜以求的話題。在今年北大醫院泌尿外科的前列腺癌學習班上，曾對這個問題有過一個相對全面的回顧，總體的結論就是：對于前列腺癌，醫患雙方都應該本著早發現、早治療的態度。國外的臨床試驗證實，神馬西紅柿、硒、5α還原酶抑制劑等等都沒有預防前列腺癌的作用！