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    手術總被指征牢牢困住，但前列腺癌治療方法中有兩把劍則越發大有作為。放射治療和內分泌治療合并使用是否科學？這里有很有趣的試驗為患者指明方向！

    背景 80年代，外科手術和放射治療在前列腺癌治療方面獲得廣泛認可。到90年代，黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）和口服抗雄激素制劑問世了，這些內分泌調節藥物神奇般地對腫瘤產生了抑制作用。接下來，超過2年的長程內分泌治療被試驗證實有效，但也帶來了例如勃起障礙和心肌梗死等嚴重不良反應。1994年，有關短程雄激素剝奪治療（ADT，也稱去勢治療）的研究表明，對于高分期腫瘤（T2c到T4），4個月的ADT結合放療使患者獲益。現已廣泛認可的結論是，對于局部擴散病變（T3 or T4）和高風險局部病變（符合下列一項或多項：PSA>20 ng/ml；Gleason評分8-10分；T2c）兩種情況的患者，外照射放療合并內分泌治療是前列腺癌的標準治療方案。

    世事多變，PSA（前列腺特異性抗原）的發現改變了前列腺癌的分布格局，早期病例診斷數量增加了。但直到今天，只有一項試驗針對中風險局部病變（符合下列一項或多項：10<PSA<=20 ng/ml；Gleason評分7分；T2b）的研究。此項試驗排除了低風險患者，試驗組接受ADT6個月，結果同樣傾向于合并治療。

    方法 本期NEJM中，來自Radiological Associates of Sacremento & RTOG（the Radiation Therapy Oncology Group）的Christopher Jones M.D.和他的同事們報道了一項3期臨床試驗。放射量66.6Gy的外照射合并4個月的ADT是否比單純放療更好？1994年到2001年，他們在1979名男人中尋找著答案。這些人平均年齡71歲，都是前列腺癌局部病變低分期患者（T1b，T1c，T2a，T2b），PSA均<=20ng/ml，其中高、中、低風險比例分別占11%、54%、35%。隨機分配后，有992人采用單純放療，其余987人采用合并治療，即在放療前2個月開始為期4個月的ADT，包括氟他胺250mg tid加每月一次亮脯利特7.5mg肌注或加每月一次戈舍瑞林3.6mg皮下注射。研究以總存活率為主要終點指標，因前列腺癌病死率、遠處轉移、PSA升高和前列腺2年后重復活檢陽性發現等為次要終點指標。

    結果 最終隨訪的主要結果是：10年生存率62%對57%，合并治療組勝出并存在顯著差異。次要指標中，因前列腺癌病死率由8%下降為4%，其余三項次要指標也都存在顯著差異。

    而風險分層比較中，只有中風險組存在顯著差異（61%對54%）；因前列腺癌病死率從10%下降至3%。低風險組的主要終點指標沒有差別，但合并治療的確降低了PSA和活檢的陽性發現；低風險組的10年因前列腺癌病死率僅有1%，再降還能降到哪兒去呢？

    不良反應 急慢性放療副作用（主要對于消化系統和泌尿生殖系統）組間無差異。

    內分泌治療對人體代謝平衡的不良反應如約而至。伴隨著生存率的小幅上升，合并治療組較嚴重的激素相關副作用（3級或以上肝毒性、胃腸道毒性等）發生率小于5%，其他常見不良反應有勃起障礙（1年后比例有所上升，但組間差異不顯著）、潮紅（55%）、皮疹（3%）等。去年，FDA甚至要求廠商在GnRH（**釋放激素）激動劑藥品上增加這么個標簽：警告！此藥物可導致糖尿病、心臟病、中風和猝死。雖然可能性很小，但類似報道卻有增加趨勢。以上這些讓我們總結出一個合理的結論，即低風險病變患者不宜使用內分泌治療。

    后話 本次試驗中，高風險組也沒有獲益，但11%比例的基數太小了，說服力不高；4個月的內分泌治療是否合理，也是一個問題；就算對于成功獲益的中風險組，放射量的增加和內分泌治療時間的增加是否能降低死亡率，Jones同樣不知道。對于以上這些缺陷，我們能找到其他的試驗作為補充：比如有試驗證實6個月的內分泌治療對于高風險病變是很必要的；有試驗證實74Gy比64Gy的照射量提高了患者的生存率；那到底是4個月還是6個月好？尚不得而知。

    十幾年過去了，適形調強放療、強度制導放療、高劑量率和低劑量率內照射等新技術使得現在的放療比Jones開始試驗時安全了許多，允許更高強度的照射。新的放療技術給這項研究帶來了新的問題：中風險病人還必要使用短程ADT嗎？還是新式放療已足夠了呢？RTOG再次上馬，開始新的征途，我們拭目以待……