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　　內分泌治療已成為晚期轉移性前列腺癌的一線治療方案，但幾乎所有開始對內分泌治療敏感的前列腺癌最終都會發展為激素抵抗，化療藥物在去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）中的獲益提示早期化療可能使轉移性非去勢（激素敏感性）前列腺癌患者預后獲得改善。

　　法國學者格爾斯（Gravis）等為此開展的一項隨機、開放標簽多中心Ⅲ期研究（GETUG-AFU15），比較了單純雄激素剝奪治療（ADT）或ADT聯合多西他賽治療轉移性非去勢前列腺癌患者的療效。

　　研究納入385例轉移性前列腺癌患者，結果顯示，雖然聯合組中位生化無進展生存（bPFS，HR=0.72）和臨床無進展生存（cPFS，HR=0.75）優于ADT組，但兩組總生存（OS）無顯著差異（HR=1.01）（見圖）。研究認為，多西他賽不應作為非去勢轉移性前列腺癌患者一線治療的一部分。該研究于1月8日在線發表于Lancet Oncol

　　兩組患者總生存的KM曲線

　　專家點評

　　前列腺癌治療：“后退”即“前進”

　　美國達納·法伯（Dana-Farber）癌癥中心斯維尼（Sweeney）

　　前列腺癌早期應用細胞毒性藥物治療可能通過殺滅尚脆弱的腫瘤細胞改善患者預后，同時早期治療也不會錯失患者治愈的機會。然而，ADT能促使細胞逃逸細胞周期，降低對化療的敏感性。既往評估化療聯合ADT的研究并未顯示獲益，但Gravis等的這項研究有其獨特性，該研究應用了可以改善去勢抵抗性前列腺癌患者OS的藥物。

　　研究者認為，疾病進展前多西他賽有效性下降，可能部分是由于老年患者存在的合并癥導致了非腫瘤相關死亡，生存獲益的缺乏也可能是由于腫瘤對ADT和化療均抵抗，導致疾病快速進展。值得注意的是，ADT組120例（62%）患者在疾病進展時接受了多西他賽治療，而聯合組只有54例（28%）患者再接受了多西他賽治療，是否因持續的不良反應使醫生和患者不愿意再使用多西他賽，對此我們并不知曉。

　　該研究也有一些有趣的發現，特別是聯合組OS有優于ADT組的優勢，另外，OS的卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）曲線在隨訪36個月后開始分離，這是否意味著某些患者在早期使用多西他賽能獲得生存改善，增加隨訪時間顯然并不能闡釋該問題。幸運的是，美國東部腫瘤協作組的平行研究（E3805研究）和醫學研究委員會的STAMPEDE研究補充了數據，可能可以解釋該問題。如果有部分患者能從早期化療聯合激素治療中獲益，應鑒定出對如此強烈治療最有可能的受益人群，識別的因素可能是臨床因素（如較少的合并癥）或者生物學因素。因此，臨床試驗的數據應包括合并癥信息，并建立豐富的生物學標本數據庫，不斷提供必需的細節，以指導患者的個體化治療。

　　在轉移性前列腺癌眾多治療方法中，該研究標志著新時代的曙光。在去勢抵抗性前列腺癌真正有效的治療手段出爐之前，對初診轉移性前列腺癌治療的研究是有限的。可能的治療手段包括單純睪酮抑制或聯合雄激素剝奪治療，或者化療，抑或是低潛能的雙膦酸鹽治療。現在和未來關于初診轉移性前列腺癌治療的臨床試驗應嘗試已知的可改善CRPC患者生存的藥物，如免疫治療、新一代激素治療、放療和化療，這些方法與ADT的聯合將會比單純ADT治療的療效更好。

　　總之，該研究顯示出化療在初診轉移性前列腺癌患者開始ADT治療時并沒有實際的意義。

　　尚無證據表明化療可提前進行

　　北京大學第一醫院泌尿外科 周利群

　　轉移性前列腺癌最終都會從去勢敏感轉化為去勢抵抗，并導致患者死亡。多西他賽聯合潑尼松是唯一經臨床證實可改善CRPC患者OS的方法,也正是基于此，此種聯合用藥被大家認可由二線內分泌治療后用藥提前至二線內分泌治療前。基于早期化療有可能改善非去勢轉移性前列腺癌總體預后的想法，研究者設計了該項試驗。

　　雖然與單獨ADT治療相比，聯合化療可顯著改善患者的bPFS、cPFS及治療6個月內前列腺特異性抗原（PSA）進展率，卻并不能顯著改善患者OS。雖然化療存在一定副作用，對患者生活質量有一定損害，但在治療12個月后，兩組間生活質量評分無顯著差異。

　　該文存在如下不足之處：①非雙盲設計；②實驗前對單獨ADT治療組OS期預估過低，從而使總患者數相對較少，降低了發現兩組間較小療效差別的能力。依據該研究結果，多西他賽化療不宜聯合一線ADT治療非去勢轉移性前列腺癌，即尚無循證醫學證據將化療提前至去勢敏感性前列腺癌期進行。我們尚需更大樣本的隨機雙盲對照性研究以進一步明確化療是否可作為非去勢轉移性前列腺癌的一線治療。