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    無論是原發性腹膜炎還是繼發性腹膜炎，經過外科引流和必要抗生素治療大多數患者的腹腔感染可以控制，少數患者在腹腔內形成膿腫需要手術或外科引流方能控制感染。然而極少數患者經過積極的外科治療腹腔感染依然存在，仍然表現為腹膜炎剖腹手術探查未見腹腔內局限性病灶，僅見散在稀薄的積液。為了區別前兩類腹膜炎，1990年Rotstein首先提出第三型腹膜炎的概念，近20年來，人們對第三型腹膜炎的認識不斷增加，我國的醫學專家對第三型腹膜炎的診治越來越重視。基層醫院也并不少見，往往不為臨床醫生所認識，所以提高各級醫生對第三型腹膜炎的認識更為重要。

    腹腔感染的分類：原發性腹膜炎，繼發性腹膜炎，腹腔膿腫，第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的定義目前仍有爭議，有專家認為繼發性腹膜炎經外科手術治療48小時后腹膜炎持續或復發即為第三腹膜炎；也有時間定義為72小時及7天的。本人認為第三型腹膜炎繼發性腹膜炎經外科手術治療48小時后腹膜炎持續加重無好轉或好轉后又復發的腹膜炎及腹腔內膿腫均應定義為第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的特點：
    ① 第三型腹膜炎以繼發性腹膜炎為主；
    ② 第三型腹膜炎已行外科手術治療；
    ③腹膜炎癥狀持續或復發，伴全身感染癥狀；
    ④ 第三型腹膜炎多為彌漫性腹膜炎，個別病例表現為膿腫形成；
    ⑤腹膜炎感染多來自消化道穿孔或闌尾炎。

    文獻報道，對積液進行培養表明這些細菌均為ICU常居菌，致病力較弱，但可能是多重耐藥致病菌。這些細菌可為腸球菌，白色念球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，真菌。其中不合理的應用抗生素是產生耐藥菌與第三腹膜炎的重要因素。

    第三型腹膜炎發生原因：
    ①繼發性腹膜炎的外科手術不理想，導致感染殘留發生第三腹膜炎；
    ②有時清除感染灶的手術不滿意，反而加重機體的反應與機能障礙；
    ③源于獲得性感染的擴散，細菌向消化道的遷移與過度增殖，加之腸道屏障功能的破壞，導致腸道菌群的易位。由此引起第三腹膜炎。
    Malangon認為營養不良，低蛋白血癥，高APACHE評分，病原菌耐藥，器官功能衰竭導致繼發性腹膜炎的治療失敗發生第三腹膜炎。Bourgoin等認為器官功能衰竭，既往有急診手術，長時間腸梗阻，傷口感染等因素。
    Barie等認為第三腹膜炎的發生與下列因素有關：
    ①惡性腫瘤；
    ②化療或應用免疫抑制劑造成機體的免疫功能和炎癥反應能力降低；
    ③長期濫用抗菌素引起機體正常菌群失調而發生二重感染；
    ④侵入性檢查或治療造成的定植或移位。

    總結第三型腹膜炎發生高危因素：
    ①營養不良：營養不良是導致患者發病的重要因素；
    ②原發疾病反復發作者如腸梗阻，潰瘍病等，特別是胃腸道腫瘤病人繼發穿孔后，使得菌群易位，尤其對于老年腫瘤患者一旦發生上述情況，臨床癥狀及體征往往不明顯，但病情隨著時間卻不斷地惡化，手術治療起來相當困難，已出現第三腹膜炎；
    ③伴有其他慢性消化系統疾病者，如肝炎，肝硬化，或伴有腹水者重癥胰腺炎者等等；
    ④結核病患者病程較長如果并發急性腹膜炎容易發生第三腹膜炎；
    ⑤肝硬化腹水者考慮列為第三腹膜炎；
    ⑥不合理應用抗菌藥物者產生的耐藥菌株；
    ⑦老年患者也是重要的危險因素；
    ⑧惡性腫瘤者免疫力低下。
    ⑨腹部較大手術出現并發癥者；
    ⑩伴有糖尿病患者一旦發生腹膜炎是非常危險的；重度貧血的患者尤其是血紅蛋白70g/L以下，手術后死亡率高。

    在外科臨床工作中經常遇到原發及繼發性腹膜炎患者，經過積極地手術治療往往取得很好的效果。但總有少數患者發展到第三腹膜炎，即使經過多種治療措施仍然近50%的死亡率。所以加強對第三腹膜炎的認識可以降低重癥患者死亡率，提高診療水平，防范醫療風險的發生，減少醫療糾紛都有重要的意義。

    第三型腹膜炎的治療重點放在預防上，積極的治療原發病，及時的手術治療，糾正各器官功能障礙。盡早取得分泌物進行細菌培養及藥敏試驗選出恰當的抗菌素。對無條件藥敏試驗的醫院醫生要經驗用藥，用藥時要嚴格依據抗菌素的使用原則進行合理用藥。必要時是應用第三代或第四代頭孢類抗菌素的指征。同時應用輸血，補充營養素，血漿，雙套管負壓沖洗，監測生命體征等多種措施。

  相關專題鏈接：自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療