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    作者：姚斌  中山大學附屬第三醫院

    甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的全身性低代謝綜合征。在2015年中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會全國學術會議上，中山大學附屬第三醫院姚斌教授就老年甲狀腺功能減退癥的診治發表了演講，其概要如下：

    一、甲減的流行現狀

    甲減的發病率隨著年齡遞增而增加。大多數研究提示，老年人群中臨床甲減患病率介于1%——10%,而亞臨床甲減患病率介于1%——15%.造成不同研究結果差異甚大的原因包括：①各地區碘攝入情況迥異，②TSH、FT4的正常參考范圍不一致，③人群納入標準不同。

    二、甲減的病因

    甲減的病因包括：①自身免疫性甲狀腺疾病：在排除甲狀腺手術、放射性治療或藥物因素后，自身免疫性甲狀腺疾病是老年性甲減的最常見病因；②碘攝入的影響：攝入不足導致碘缺乏；攝入過量誘發自身免疫性甲減；③醫源性因素：如甲狀腺切除術和放射治療；④藥物因素：如胺碘酮、鋰劑、干擾素-α等；⑤短暫性甲減，如亞急性甲狀腺炎的恢復期；⑥中樞性甲減。

    三、甲減的臨床診斷

    甲減的癥狀、體征缺乏特異性，容易被歸咎為老年化表現或其他老年人常見慢性疾病表現，導致甲減常被忽略。關于是否有必要在老年人中篩查甲減，國際上存在爭議。美國臨床內分泌醫師協會（AACE）建議針對高危人群進行篩查，而甲減的高危因素包括：①自身免疫性疾病，如1型糖尿病；②惡性貧血；③一級親屬患自身免疫性甲狀腺疾病；④頸部放射治療史；⑤甲狀腺手術或功能減退病史；⑥精神異常；⑦正在使用胺碘酮或鋰劑等。

    甲減的確診主要依賴TSH、FT4檢測：原發性甲減表現為TSH升高伴有FT4下降；亞臨床甲減表現為TSH升高，FT4處于正常范圍；中樞性甲減則表現為FT4下降，TSH并沒有相應升高。

    四、甲減的治療

    甲減的治療目的是：緩解癥狀，避免疾病進展發生粘液性水腫、心血管疾病等不良結局。AACE建議TSH>10 mIU/L時給予治療，認為TSH介于4——10 mIU/L之間時治療所帶來的獲益證據不足。然而，針對老年甲減患者，目前沒有明確證據表明何時給予、使用多少劑量進行替代治療適宜。

    甲減治療首選左旋甲狀腺素（L-T4），AACE指南建議臨床甲減患者給予1.6μg/kg起始劑量。但考慮到老年患者存在甲狀腺激素吸收緩慢、代謝清除率下降、甲減進展緩慢、體重下降、常合并心血管疾病以及其他藥物干擾等因素，一些學者推薦小劑量起始并根據TSH水平緩慢加量（25μg起始，每4——6周逐漸增加劑量）。需要注意的是，≥65歲患者的TSH正常范圍比年輕患者高，因此，其TSH治療目標也應相應提高。對于年齡70——80歲患者，TSH治療靶目標范圍應放在4——6 mIU/L.

    此外，三碘甲狀腺氨酸（L-T3）單藥治療甲減的優點在于繞過T4向T3的轉化而直接發揮甲狀腺激素的生物學效應，但缺點是由于完全依賴于外源性激素的藥代動力學特點，使T3濃度不能保持平穩，不能使T3發揮時間特異性和組織特異性作用。因此，美國甲狀腺學會（ATA）指出：盡管一些短期研究指出每日三次L-T3可帶來體重及血脂獲益，但考慮到長效L-T3制劑的長期臨床研究數據缺乏，不建議常規用于臨床治療。

    關于L-T4和L-T3聯合治療的觀點認為，雖然一些研究指出L-T4聯合L-T3可有效改善患者的認知能力及自我感覺，但大多數研究指出聯合治療并沒有較單獨L-T4治療在體重、血脂、甲減癥狀等方面帶來明顯獲益。

    五、亞臨床甲減的治療

    亞臨床甲減的治療目的包括：緩解癥狀；預防心血管并發癥，降低全因死亡率；避免向臨床甲減進展。目前沒有證據顯示左甲狀腺素替代治療能明顯改善亞臨床甲減死亡率，但對于心血管危險因素（如血脂、體重）仍有一定改善，并且對可能進展為臨床甲減的高危患者有益。鑒于此，AACE指南推薦對TSH>10 mIU/L患者和對TSH介于5——10 mIU/L、伴有甲狀腺腫或TPO-Ab陽性者給予替代治療（表1）。但在替代治療之前，為避免TSH可能為短暫性升高的情況，需6——8周后復查TSH水平以明確亞臨床甲減的診斷。
 

    表1  老年亞臨床甲減替代治療的TSH閾值和TSH治療目標小結

    甲減的發病率隨著年齡增加而增加，且臨床表現不典型，容易漏診。老年臨床甲減患者可給予替代治療以改善癥狀，預防及延緩并發癥發生，但亞臨床甲減對老年人心血管及全因死亡率的影響目前暫不明確，需酌情給予替代治療。