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    多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性腫瘤，可導致患者的預期壽命明顯縮短。盡管新藥沙力度胺，硼替佐米和來那度胺聯合作為一線療法取得顯著改善，但是幾乎所有的患者會復發，復發疾病的治療成為一個難題。3月份發表于《血液》雜志的一篇文章將討論怎樣治療復發MM.

    無癥狀復發患者的治療可以安全地延遲，而有癥狀復發患者，診斷為晚期疾病或副蛋白血癥顯著增加的患者急需挽救治療。再治療和使用成功復發藥物聯合連續治療獲益明顯。對于侵襲性復發的患者和用盡所有可用療法的患者，建議繼續治療直至疾病進展，尤其是使用長期安全療法時。首次自體干細胞移植（ASCT）之前緩解持續2年以上的患者，可能從二次ASCT中獲益。對于診斷時患有侵襲性疾病或細胞遺傳學較差的患者，如果在進行ASCT之后的前兩年復發，應當考慮異體移植。最后，很多新型有效藥物正在研究中，鼓勵患者納入臨床試驗。

    【簡介】

    新藥沙力度胺，硼替佐米和來那度胺聯合療法可導致多發性骨髓瘤（MM）患者的生存期顯著延長。但是，MM仍然不能治愈，預期壽命縮短。自體干細胞移植是治療年輕患者的金標準，新藥聯合誘導療法可以改善ASCT后的完全緩解（CR）率和無進展生存期（PFS）。但是，大多數患者最終都會復發。對于老年患者，美**和強的松（MP）或**基礎療法是多年來的標準療法。新藥沙力度胺，硼替佐米和來那度胺聯合MP（MPT,MPV和MPR）或低劑量**（Rd）在幾乎所有研究中都可導致優越的PFS和顯著總生存期（OS）延長。雖然達到臨床相關改善，但是遠遠不能令人滿意。

    盡管最近硼替佐米，聚乙二醇阿霉素，來那度胺，卡非佐米和泊馬度胺已經被批準，但是復發或難治MM患者的治療仍然是一個挑戰。不幸的是，緩解持續時間受限制，挽救療法的選擇應當個體化且必須依據表1總結的考量。治療復發患者最常見問題見表2.在這篇怎樣治療復發骨髓的文章中，作者使用病例和決策過程點評的方式闡明臨床患者的治療。

    表2 復發骨髓瘤患者常見問題

    【病例1、接受VTD治療的原發性難治骨髓瘤年輕患者】

    患者，女，52歲，2011年6月表現為病理學股骨骨折。她被診斷為免疫球蛋白A-1（IgA-l）MM,血清M蛋白4.5 g/L,輕鏈尿蛋白分泌為1163 mg/24小時。她的骨髓包含57%的漿細胞，熒光原位雜交顯示無細胞遺傳學異常。患者進行了髖關節置換，經VTD（硼替佐米，沙力度胺，**）初始治療。3個療程之后，尿輕鏈蛋白分泌增加至1376 mg/24小時，開始進行來那度胺和**（LenDex）挽救治療。4個療程之后，患者達到良好的部分緩解（VGPR），尿M蛋白分泌100 mg/24小時。

    2012年4月進行了MEL-200的ASCT.患者仍然保持VGPR直至2013年5月，尿輕鏈蛋白分泌613 mg/24小時。患者有同源兄弟姐妹供體，而且進行LenDex挽救療法之后規劃了異體移植的低強度訓練（Allo-RIC）。3個Allo-RIC療程之后，患者達到VGPR.于2013年9月進行了Allo-RIC.患者沒有發生移植物抗宿主并（GVHD），Allo-RIC之后一年達到嚴格的免疫表型CR且無癥狀（圖1）。

    圖1 接受VTD治療的年輕患者

    點評

    這名患者患有IgA-1 MM,發生輕鏈尿蛋白分泌，IgA血清水平低于可測臨界值（5 g/L）。至于初始療法，處于臨床試驗外，患者患有超高危疾病，我們選擇了標準且用于治療高危骨髓瘤療法的最佳方案。就這一點而言，VTD是進行ASCT之前的一種高度有效的誘導療法。但是，15%的患者未達到緩解。在這種情況下，LenDex是我們的首選挽救療法。這名患者達到VGPR,而且ASCT未改善她的緩解狀態，1年之后發生PD.出現主要輕鏈尿蛋白排泄的情況下，復發的首要指標是尿中輕鏈的再現。

    診斷時，患者IgA-l有完整的免疫球蛋白和輕鏈尿蛋白產物，復發時輕鏈分泌。這種現象預示預后較差，而且通常在疾病晚期出現，此時骨髓瘤細胞從完整的免疫球蛋白轉變至游離輕鏈分泌方面無差異。尿液方面的進展是以血清游離輕鏈從ASCT之后的10.7 mg/L升高至PD時的433 mg/L水平增加為先導的。患者對硼替佐米耐藥，ASCT之后早期復發對大劑量美**耐藥，因此考慮來自兄弟姐妹供體的Allo-RIC.考慮到患者之前對LenDex的緩解，以相同療法再治療可導致VGPR.

    異體干細胞移植（Allo-SCT）是MM患者的潛在治愈療法，即使是晚期疾病。移植相關死亡率（TRM）大約20%以上，脊髓抑制調節導致轉換為Allo-RIC.兩種治療方法的最終結果似乎相似，因為脊髓抑制調節較高的TRM通過Allo-RIC較高的復發率抵消。我們僅報道了我們的經驗，顯示與脊髓抑制調節相比，Allo-RIC可導致較好的PFS和顯著的OS延長。

    盡管異體移植治療MM的作用存在爭議，但是在兩種情況下，臨床實踐的MM患者生存期非常受限制：（1）最佳誘導治療隨后進行ASCT之后復發；（2）最近意識到的超高危骨髓瘤伴隨高危細胞遺傳學加乳酸脫氫酶（LDH）增加或國際分期系統III（ISS III），這些患者很快變成所有可用療法難治患者。我們的患者滿足了Allo-SCT在化學敏感進展中的指征：侵襲性病情，骨折，分泌輕鏈蛋白尿，對VTD最優誘導療法和ASCT之后早期（2年）復發的大劑量美**療法耐藥。在這種情況下，不太可能通過當前可用抗骨髓瘤藥物達到長期疾病控制。這名患者未發生GVHD且Allo-SCT一年后達到嚴格的CR,有長期緩解和最終治愈的希望。

    編譯自：How I treat relapsed myeloma.Blood.2015.3