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    白內障手術及人工晶體技術經過近10年的發展，小切口甚至微切口超聲乳化手術加折疊人工晶體囊袋內植入技術使術后視力達到近乎完美的地步。白內障手術從最初的復明手術逐漸發展成為一種屈光手術，患者的要求也從看不見到看得見發展為從看不好到看得更好。因此，重視白內障手術的屈光效果逐漸成為近年來白內障手術關注的重點。

    白內障手術的屈光效果和很多因素有關，包括術前檢查、手術方式選擇、術中操作、人工晶體、術后檢查和隨訪、心理因素和伴隨眼病等。

    一、術前檢查

    術前精確計算所需人工晶體度數是白內障手術所必需的。即使應用最先進的計算公式和最好的測量手段，測量誤差也無法完全避免。首先，眼軸測量的準確性對人工晶體度數計算影響最大，眼軸長度1 mm的誤差可以產生人工晶體度數2.5～3.0 D的差別。目前公認的測量眼軸的金標準是A超，但由于測量方向無法確認為一定是眼軸方向，加上測試者操作手法差別和眼內一些疾病的影響，完全準確測量存在一定困難。IOL Master利用光學原理非接觸測量眼軸長度，擁有更高的精確度，但對成熟期或者過熟期白內障、后囊下混濁的白內障以及其他原因引起屈光間質混濁或者散光比較嚴重的仍無法進行準確測量。其次是角膜曲率測量，角膜曲率相對眼軸對人工晶體度數計算影響較小。角膜曲率計對規則角膜測量的準確性較高，但對不規則角膜測量結果并不可靠，而角膜地形圖可以提高準確率。另外人工晶體屈光度數計算公式經歷了30多年發展仍是理論推導公式，在有些個體會產生一些誤差不可避免。英國的一項調查發現人工晶體度數誤差是白內障患者術后要求賠償的第二位原因。近年來角膜屈光手術的增加更增加了這類手術后患者人工晶體度數計算的復雜程度。

    然而為了術后有更好的屈光效果，術前檢查遠遠不只限于人工晶體度數，對比敏感度、雙眼視覺功能、波前像差以及伴隨的原發眼病檢查等也是重要的組成部分。但由于晶體渾濁的影響，一些檢查并不能得到完全可信的結果，更不能推測和替代術后結果，特別是當患者預計使用一些功能型人工晶體如可調節人工晶體的情況下。

    二、手術因素

    成功的手術是術后獲得良好屈光狀態的重要保障，但手術并發癥總是存在的。最常見的是術中后囊膜破裂或者晶體懸韌帶離斷。如果發現早，有經驗的手術醫師經過精心處理后仍可人工晶體植入囊袋內，對術后屈光效果影響不大；如果發現較晚，或者手術醫師經驗不夠豐富，會進一步出現晶體核向后落入玻璃體腔而需要行玻璃體手術，需要縫合人工晶狀體或者一期不能植入人工晶狀體，術后屈光效果就會有較大影響。英國的一項調查發現，白內障患者術后要求賠償的第一位原因是后囊膜破裂、晶體核掉入玻璃體腔。另外，一些功能型人工晶體，如多焦點人工晶狀體、可調節人工晶狀體、散光人工晶狀體對手術要求更高，稍有偏差會造成術后屈光狀態嚴重改變，甚至患者不堪忍受而要求取出人工晶體。

    不同手術方式，特別是選擇不同手術切口會造成不同程度的術后散光，從而影響術后屈光效果。常規大切口白內障手術會造成很大散光，現在已很少應用。改良小切口白內障手術在縮小切口的同時將切口后移到鞏膜，減少了術后散光。超聲乳化手術是白內障手術的里程碑，折疊人工晶體讓白內障小切口得到真正實現。近年發展起來的微切口手術雖然各個文獻定義不完全相同，但獲得更小的術后散光成為大家共同追求的目標。

    三、人工晶體因素

    人工晶體經過幾十年的發展，在高科技的支持下，無論在材料、設計、組織兼容性等方面都達到了很高水平。但相比人體自己的晶體，人工晶體在光學效果方面還有相當差距。傳統的球面人工晶體球面相差較大，非球面人工晶體在一定程度上減小了球面相差和總高階像差，從而提高了視覺質量。即使先進的多焦點人工晶體，無論是折射型還是衍射型的，其工作原理都是重新分配入射光線的不同焦點，這樣類似于重新擁有自然晶體的調節力，但無論看遠還是看近都只能利用部分光線，此外還會有眩光和光暈、對比敏感度下降、精細視力受損等。可調節人工晶體利用襻與光學部柔軟連接而容易活動，這樣人工晶體的光學面也隨著前后運動而產生調節，在術后近期有一定的調節能力，而遠期調節能力逐漸喪失。總之，人工晶體可以替代自體晶狀體的基本功能，但屈光效果尚待進一步提高。

    四、其他因素

    術后隨訪的重要性在于及時發現術后并發癥并及時解決，但也許由于現代白內障手術成功率太高，一部分患者對隨訪重視不夠，直到出現明顯視覺功能改變或者明顯不適才就診。一些術后并發癥如虹膜炎、人工晶狀體偏位或者虹膜夾持、眼壓升高等會明顯影響術后屈光效果。另一方面，白內障術后患者有個重新適應的過程，有的患者出現畏光、眩光、眼前黑影增加等情況，都需要醫師給予詳細解釋并引導患者逐漸適應這些改變。

    患者心理因素和個體化需求是影響白內障術后屈光效果中經常被忽略的卻很重要的因素。首先，術后屈光效果和患者主觀體驗緊密相關，一個主要在田間勞動，休息時看看電視的農民，術后獲得0.6 D以上遠視力就很滿意；而對從事近距離精細工作的人卻遠遠不夠。其次，患者術前對白內障手術的理解和期望值對術后屈光效果也有一定影響。有的患者對手術了解比較充分，因而對術后變化和意外情況有一定心理準備；而有的患者理解較差，甚至用正常眼去對照手術后眼，自然覺得屈光效果不佳。另外，白內障患者中有相當一部分伴隨眼部其他疾病，而很多研究表明基礎眼病是白內障術后視力恢復不佳的最主要原因，最常見的為黃斑變性、糖尿病視網膜病變和高度近視引起的眼底改變，這部分患者的視覺質量或多或少會受疾病影響。此外，在一些成熟期或者過熟期白內障患者，術前有些眼底疾病并不一定能明確診斷。

    白內障手術的屈光效果的評估方法有很多，視力（包括遠視力、近視力和中等距離視力）是屈光效果最基本的評價。近年來隨著手術的進步和患者要求的提高，功能性視力（functional vision）得到重視，并逐漸作為白內障患者視功能評定的方法。功能性視力是指人日常生活中與視力有關的活動情況或功能（如閱讀、移動、定向及功能、自助工作等），是從人使用視力能力的水平描述與視功能相關的生活質量。其檢查內容應包括：全程（遠、中、近）、各種不同亮度下視力及連續性功能性視力（functional visual acuity，FVA），不同空間頻率的對比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶體的像差；調制傳遞函數及點擴散函數；視網膜散射光；雙眼視覺功能；主觀視覺質量調查問卷等。

    連續性功能性視力是指保持睜眼10 s時連續測定的視力，代表凝視狀態下的視功能。起初用于干眼癥的研究，在干眼情況下，雖然常規視力檢查正常，但FVA已經受損。白內障術后很多患者淚膜穩定性下降，出現一定程度的干眼癥狀，于是一些人術后視力檢查很好而自覺體驗卻不佳，很多就是FVA受損，只是常規檢查忽略了。

    對比敏感度（contrast sensitivity function，CS）代表不同空間頻率人眼感覺的閾值對比度的倒數，其中低頻區主要反應視覺對比度情況，高頻區主要反應視敏度，中頻區反應視覺對比度和中心視力綜合情況。植入單焦點人工晶體后CS較同年齡健康的自然晶體低，而多焦點人工晶狀體因為光線被分配到了不同焦點，對比敏感度下降是必然的，但隨著時間的推移對比敏感度會逐漸上升，可能與大腦皮質選擇性適應有關。

    波前像差（wavefront aberration）也稱波陣面像差，由于光的波粒二象性，實際波陣面和理想波陣面之間的差異稱為波前像差，分為色差和球差，人眼本身存在一定的像差。植入人工晶體后像差大于自然晶體眼，主要為球差和彗差，植入非球面晶狀體可以降低球面像差從而提高視覺質量。

    調制傳遞函數（modulation transfer functions，MTF）描述的是不同頻率物像對比度與光學系統成像質量的關系，評價當光線通過晶體或光學系統時成像的對比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量人眼在最佳矯正視力下的視覺質量，值越大成像越清晰。

    點擴散函數（point spread functions，PSF）是反應一點光源投射到患者視網膜上后產生的光強度和位置的偏差，形成光斑的強度越大，說明點光源經過人眼光學系統折射后光能量損失越少；形成的光斑面積越小，說明點光源經過人眼光學系統折射后彌散越小，視網膜成像質量越好，這取決于投射過程中產生的像差、衍射和散射的共同影響，可較全面、準確、客觀、定量地對視網膜的成像質量進行評估，科學地評價視網膜成像質量。這些新的像質評定方法可以對白內障手術后屈光效果提供更理想和全面的評估。

    散射光（straylight）是由于人眼的光學系統缺陷，光線通過晶體時，將造成眼內散射，分為朝向視網膜方向的前散射（forward scatter）和朝向角膜方向的后散射（back scatter）。前散射在眼內會形成光幕性視網膜照明，疊加于視網膜物像上使視網膜對比敏感度下降，繼而引起視覺質量的急劇下降稱為失能眩光（disability glare）。植入人工晶狀體后眼的散射光隨著時間逐漸降低，主要受到撕囊直徑的影響，直徑越大，散射光越小。

    雙眼視覺功能（binocular vision function）特別是立體視覺（stereo acuity）是人類和高級動物所特有的一種高級視覺功能，白內障術后雙眼視覺功能有個重建過程，手術不應只滿足于單眼視力的恢復，也要考慮雙眼視覺功能。

    我國作為發展中國家，同時也是白內障多發國，很多地方白內障手術理念還處于復明概念階段。隨著手術設備和技術逐步完善，要將白內障手術理念逐漸由復明手術轉向屈光手術，重視白內障手術的屈光效果，從而更好地為廣大白內障患者服務，進一步提高白內障患者的生活質量。（中華臨床醫師雜志2012年8月6期 肖建和，姜彩輝 解放軍總醫院眼科)