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    急性心肌梗死（AMI）是內科急重癥之一，但有典型臨床癥狀和心電圖變化者僅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型病人，尤其是老年病人。典型者診斷比較容易，但臨床癥狀和實驗室檢查可受許多因素影響而表現為不典型，會給診斷帶來一定干擾，從而影響早期診斷及治療。筆者收集35例不典型急性心肌梗死（AMI）患者的發病資料進行分析，現報道如下。

    資料與方法

    1.對象

    2006年1月～2007年12月到我院急診科就診的不典型心肌梗死患者35例，其中男25例，平均年齡62.47±8.58歲，女10例，平均年齡60.26±6.45歲。根據病史，臨床表現，心電圖及其他輔助檢查如心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、超聲心動圖及冠狀動脈造影等確診。既往史：高血壓13例，糖尿病7例，慢性支氣管炎5例，腦血管病4例，風心病6例；有吸煙史20例。

    2.方法

    采用回顧性調查方法，逐份查閱原始記錄。對主訴、現病史、體格檢查、心電圖及其他輔助檢查等診斷學項目作了詳細的檢查和對心電圖結果進行分析。

    結果

    1.臨床表現

    腹痛嘔吐11例，難以描述的不適感5例，牙痛1例，休克、心衰2例，心悸胸悶8例、咳嗽氣喘5例、暈厥3例。

    2.心電圖表現
    ①心肌梗死合并左束支傳導阻滯，心電圖只表現左束支傳導阻滯圖形。
    ②部分患者除STavR、V1上移外，其余導聯ST段均呈缺血型下移，T波呈雙向或倒置。
    ③在急性心肌梗死（AMI）早期，心電圖尚無異常或僅有T波改變。
    ④非Q波心肌梗死心電圖可表現為ST段壓低及或T波倒置，無Q波。
    ⑤胸導R波遞增不良，V1～V6的R波振幅遞增不良或逐漸降低。

    討論

    老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出現不典型急性心肌梗死（AMI）（如缺乏胸痛等），而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各種非疼痛的癥狀多見。因此，心電圖對不典型心肌梗死的診斷尤為重要。本研究部分患者只表現為左束支傳導阻滯。左束支阻滯可影響QRS起始向量，從而掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波，此外，在左束支阻滯的繼發性ST?T改變，也能夠抵銷心肌梗死出現的原發性的ST-T改變，診斷較困難。左束支阻滯時，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯中有2個以上導聯出現Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌電動除極力量大小。如心肌電動除極力大，機械收縮力強，R波振幅高；反之則低。當連續觀察心電圖時，在時間相差不大，心律相差無幾的情況下，R波振幅降低比較明顯，說明心肌電動除極力減弱。這種心肌細胞除極力減弱是由于部分心肌細胞喪失除極能力，是心肌缺血壞死的一種信號。連續2個或以上導聯出現ST段壓低≥1mm,確立為ST段壓低。無Q波型心肌梗死中，胸導聯ST段壓低需考慮前壁無Q波型心肌梗死。心肌梗死正常心電圖較為少見，其原因為：
    ①檢查心電圖時不存在心肌缺血；
    ②特征性演變延遲；
    ③一過性正常化；
    ④初始小面積梗死只有在梗死延展時才表現診斷意義。
    早期時ST段呈損傷性抬高，T波高大，向急性期過渡時，ST段降低，T波由直立變倒置。在此過程中ST-T可正常，即偽性改善的中間階段。心電圖正常不能完全排除心肌梗死，但從某種意義上講，除了患者的臨床表現外，心電圖檢查是院前診斷急性心肌梗死（AMI）的決定性手段，而常規心電圖能及時發現大部分急性心肌梗死（AMI）且簡單易行便于為患者接受。

    總之，為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診，凡臨床表現為突發腹痛、肩痛、牙痛，伴惡心、嘔吐、出大汗等癥狀或突然出現心衰、休克、昏迷、偏癱者，應考慮急性心肌梗死的可能，應作常規心電圖檢查，若心電圖表現不典型，則應注意有無正后壁及右室梗死的心電圖表現，加做V7～V9及V3R～V5R，要動態觀察心電圖變化，查心肌酶譜。