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    結核病是由結核分枝桿菌引起的嚴重危害人民身體健康的慢性傳染病。在結核病中尤以肺結核最為常見。目前全球約1/3人口（17億）感染結核菌，現患結核病人數為2000萬。每年新發現病例800萬，1/2為傳染源。每年死于結核病人數280萬，占各種原因死亡數的7％，為傳染病單病種死亡最高者。新發現病例的95％，死亡病例的99％集中在發展中國家。估計今后10年每年約有900萬新發病例。

    我國流行病學調查表明：我國肺結核患病率523/10萬（593萬），痰涂片結核菌陽性的肺結核病人134/10萬（151萬）。全國 1/3的人口已感染了結核菌，受感染人數超過4億。世界衛生組織于1993年發布“全球結核病緊急狀態宣言”，之后又于1998年提出“遏止結核病行動刻不容緩”的警告。由此可見，肺結核病情之嚴重、防止工作之艱難、全球對本病之重視。下面將肺結核的診斷與鑒別報告如下。

    1  肺結核的診斷要點

    1.1 肺結核的臨床癥狀

    全身癥狀主要有發熱、盜汗和消瘦等；呼吸系統癥狀主要有咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難等。

    1.2 肺結核的體征

    若病變較輕常無癥狀。滲出明顯或有空洞可聞及中小水泡音?？斩纯拷乇诨虿∽兎秶罂陕劶安±硇怨軤詈粑?。慢性纖維空洞性肺結核可有相應體征。

    1.3 肺結核的胸部X線表現

    肺結核胸部X線表現可有如下特點：
    ①多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。
    ②病變可局限也可多肺段侵犯。
    ③X線影像可呈多形態表現（即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。
    ④易合并空洞。
    ⑤可伴有支氣管播散灶。
    ⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。
    ⑦呈球形病灶時（結核球）直徑多在3cm以內，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征。
    ⑧病變吸收慢（1個月以內變化較?。?。

    1.4 肺結核的病原學診斷

    標本采集和結核菌的檢測：標本來源：痰液、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液 （BALF）、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞，是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高，當患者痰少時，可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查采用萋尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在，不能區分是結核菌還是非結核分枝桿菌。

    由于我國非結核分枝桿菌病發病較少，故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核，連續檢查≥3次，可提高其檢出率。分離培養法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結核分枝桿菌鑒別，是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48～72小時的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法采用改良羅氏和BACTEC法，BACTEC法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10％左右，又可鑒別非結核分枝桿菌，檢測時間也明顯縮短。

    2  肺結核的鑒別診斷

    2.1 肺炎

    肺炎與肺結核之間從癥狀、體征到胸部X線表現都有共同之處，是臨床上經常遇到的問題。若排菌的肺結核患者，只要能考慮到結核之可能，行痰涂片抗酸染色檢查，通常可及時做出鑒別。如果結核病變不典型極似肺炎或為肺結核菌陰時則鑒別相對困難，此時結核菌素試驗價值較大，若無因宿主原因導致結核菌素陰性的因素存在，結核菌素陰性而排除結核或結素強陽性而診斷結核的意義極大。在表現為片狀浸潤陰影很難立即對兩者進行鑒別時，臨床上通常的做法是在盡快完善必要檢查的同時進行抗感染治療，動態觀察療效。如在短時間內病變吸收或消失，則肺炎診斷成立；如無效、加重或等待的輔助檢查結果支持肺結核診斷，則可進行抗癆治療。至于兩者間臨床表現與X線的不同，已如前述，此不贅言。

    2.2 肺癌

    肺結核合并肺癌之特點和異同，可見前述。此處要強調的是肺癌與結核之鑒別應依賴于病理學依據。臨床上兩者之鑒別需經纖支鏡或經皮活檢，故有條件者盡快行活檢，避免將胸部X線片輾轉多家醫院反復會診，以免延誤診斷。

    2.3 肺膿腫

    肺膿腫多有高熱、起病急和大量膿性痰臨床表現，且痰多有臭味。胸部X線示膿腫壁厚且其外緣與肺組織邊界不清。而結核常緩慢起病、低熱盜汗。排除合并感染而有大量膿性痰。其X線表現之空洞壁相對較薄，空洞內外緣均清晰。

    2.4 支氣管擴張

    典型的支氣管擴張為反復發生咳嗽、咯痰或咯血。病史可追溯至數年更長。病變以下肺尤以左下肺多見。除非病情較重，普通胸部X線檢查常無明顯實質性陰影。胸部高分辨CT（HRCT）對支氣管擴張的診斷具有極為重要價值，現認為可代替支氣管造影。

    2.5 其他發熱性疾病

    臨床許多疑難性原因不明發熱疾病，如傷寒、敗血癥、亞急性細菌性心內膜炎、淋巴瘤、血管炎等都涉及到與結核病的鑒別診斷。問題難在結核病并非少罕見疾病，當以一種不典型表現面目出現時，雖然醫生在例行鑒別診斷分析時會想到本病，但往往在考慮到它之后支持點不多又將其排除，而去尋找其他病因。這種努力必定落空，但這彎路又似乎常常在診斷過程中重復，文獻里和臨床上不乏這樣的教訓可鑒。臨床上將不典型表現出現的常見病作為疑難病例比少見病作為疑難病例，在診斷上更為困難。（肺結核的診斷與鑒別）