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    臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。慢性咳嗽是內科門診患者最常見的病癥，與典型支氣管哮喘、肺部感染、肺纖維化和支氣管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相關癥狀，胸片檢查無異常，一些臨床醫生習慣性地給病人戴上“支氣管炎或慢性支氣管炎”（簡稱“慢支”）的帽子，給予止咳祛痰或反復使用多種抗生素治療，當然臨床療效并不理想。我們進行的流行病學調查結果顯示，72%的慢性咳嗽患者被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽喉炎”，而病因診斷顯示其中慢性支氣管炎僅占4%（該資料尚未發表）。

    慢性咳嗽的病因非常復雜，但并非毫無規律可循。只要掌握正確的診斷方法，按照慢性咳嗽病因診斷程序，大部分患者實際上可以獲得明確的病因診斷，根據病因進行特異性治療能夠取得良好的治療效果。在診斷慢性咳嗽時主要應注意以下幾個問題。

    一、重視病史詢問和查體

    慢性咳嗽患者通常癥狀單一，診斷線索少，但詳細的病史詢問有時還是能獲得一些有提示診斷的線索。慢性咳嗽的常見病因為嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、鼻后滴漏綜合征（PNDS,現稱為上氣道咳嗽綜合征，UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC），這些病因占了慢性咳嗽病因的63%～94%。因此，詢問慢性咳嗽的病史，除了呼吸系統病史外，還要注意耳鼻喉、消化系統病史的詢問。

    第二點，應注意咳嗽誘發因素的詢問，如吸煙史、職業史、暴露于環境刺激因素或正服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物。

    第三點，應了解咳嗽性質、節律、程度和時間、痰液的數量、顏色及性狀，對診斷咳嗽具有重要的診斷價值。痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病，刺激性干咳者多為非感染性疾病，如CVA、EB、變應性咳嗽等。夜間咳嗽者提示咳嗽變異型哮喘的診斷。

    除了呼吸系統癥狀外，還應仔細詢問肺外伴隨癥狀，如咽癢、鼻塞、流涕、嗅覺，有無腹脹、燒心、反酸、反食。伴隨鼻部/咽部癥狀者要考慮UACS或PNDS,如有反流相關癥狀者，特別是進食相關性咳嗽時，應注意GERC的可能。咳嗽伴有納差、盜汗、低熱或痰中帶血時需考慮支氣管結核的可能。長期吸煙的中年患者出現刺激性咳嗽、原有咳嗽加重或出現痰中帶血時，需高度懷疑支氣管肺癌。查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結核。

    二、正確認識慢性支氣管炎與慢性咳嗽的關系

    目前慢性支氣管炎的診斷標準為咳嗽、咳痰每年3個月以上，連續2年以上，排除其他慢性心肺疾病。可以看出這僅是一個癥狀描述性的臨床標準，強調咳嗽的時間，沒有客觀的標準。按照這一標準很容易將一些慢性咳嗽病因誤診為慢性支氣管炎。如EB、GERC,許多患者咳嗽長達數年，胸片檢查、肺通氣功能及氣道高反應性檢查均正常，診斷有賴于誘導痰細胞學檢查或食管24hpH值檢查，但開展這些檢查的單位還非常少。因此，慢性咳嗽誤診為慢性支氣管炎，一方面與臨床醫師對慢性咳嗽病因認識不足有關，另一方面也與沿用數十年的慢性支氣管炎的診斷標準有關。

    除了慢性支氣管炎外，慢性咳嗽患者誤診最多的就是慢性咽喉炎。與慢性支氣管炎相同的是，慢性咽喉炎缺乏客觀的診斷標準。國內慢性咳嗽患者，由于空氣污染及慢性咳嗽本身等原因，患者常有咽喉充血、濾泡增生等，但實際上多數慢性咳嗽患者咳嗽病因并非慢性咽喉炎所致，這只是一種伴隨現象。因此，診斷慢性咳嗽病因時，不要輕易給患者戴上“慢性支氣管炎”或“慢性咽喉炎”的帽子，首先應從慢性咳嗽的常見病因出發，進行一些相應的檢查和治療。

    三、根據病史選擇有關檢查

    咳嗽病因診斷的原則既要考慮費用問題，又要考慮效率問題。采用“全部檢查，再行治療”是一種有效獲得正確病因診斷和有效治療的模式，但也是診治費用最為昂貴的模式。對慢性咳嗽患者進行大包圍式的檢查，必然導致醫療資源的浪費，不太符合國內的經濟狀況。中國是一個發展中國家，慢性咳嗽病因檢查應遵循由簡單到復雜、先常見病后少見病的原則。

    1.X線胸片檢查：X線胸片檢查是慢性咳嗽患者的常規檢查。胸片有明顯病變者，可根據病變的形態、性質選擇進一步檢查。胸片無明顯病變者，如有吸煙、環境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發因素，則建議到有條件的醫院按下列病因診斷程序進行檢查。

    2.肺通氣功能+支氣管激發試驗或舒張試驗：由于氣道高反應性是CVA的基本特征之一，因此支氣管激發試驗是CVA的重要診斷手段。若結果陽性，對CVA診斷的敏感性可達80%～90%,結果陰性基本上可除外CVA。支氣管舒張試驗主要適用于肺功能已經有下降者，CVA的通氣功能通常在正常范圍，而PEF測定主要用于動態監測，所以支氣管舒張試驗和PEF日間變異率監測對CVA的診斷價值有限。

    3.誘導痰檢查：誘導痰檢查可對痰液的細胞分類以及液相成分進行分析，是氣道炎癥的重要評估工具，具有簡便、無創的優點。如果肺通氣功能正常、激發試驗陰性，誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高，可初步診斷為EB。誘導痰細胞學檢查是診斷EB最關鍵的手段。大部CVA患者誘導痰嗜酸粒細胞增多，因此痰嗜酸粒細胞亦可用于CVA的輔助診斷。CVA和EB均是慢性咳嗽最常見的病因，有些報道為首位原因，通氣功能和支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵方法，誘導痰是診斷EB的關鍵方法，因此在診斷程序中將肺通氣功能+支氣管激發試驗、誘導痰檢查均列為一線檢查。誘導痰檢查方法簡單，并不需要復雜的設備，希望國內有更多的單位開展這方面的檢查。

    4.鼻竇相關檢查：變應性鼻炎或非變應性鼻炎通常根據病史診斷，無需特殊檢查。病史存在鼻后滴漏或頻繁清喉時，可先按UACS治療，聯合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質激素和第二代抗組胺藥。治療1～2周癥狀無改善者，懷疑鼻竇炎、鼻后腺體增生、鼻腔解剖結構異常者，可攝鼻竇X線片、CT或鼻咽鏡，有條件者首選鼻竇CT檢查。如有慢性鼻竇炎加用促纖毛運動藥物及抗生素治療，必要時應進行鼻竇引流和沖洗。

    5.24h食管pH值檢查：GERC是慢性咳嗽的常見病因如果支氣管激發試驗、誘導痰及鼻竇檢查無異常，或按CVA、EB、PNDS治療無效，或患者伴有反流相關癥狀，應考慮進行24h食管pH值監測。24食管pH值監測是診斷GERC最特異、最敏感的方法。

    6.其他檢查：通過上述檢查仍不明確診斷者，需考慮一些相對少見和罕見的慢性咳嗽病因，根據情況選擇高分辨率CT、纖維支氣管鏡、心臟超聲、MRI、自身抗體等檢查。

    四、診斷性治療

    醫院條件不具備或患者經濟條件有限時，可根據患者的具體臨床表現，結合當地的慢性咳嗽常見病因的分布情況進行診斷性治療。但治療無效時應及時到有條件的醫院進行檢查診斷，以免延誤病情。最后需要強調的是，無論是實驗室檢查還是經驗治療，只有病因診斷治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立。另外，部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀緩解不完全，還應進一步排除并其他病因。