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    心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，其特點是心房喪失規則有序的電活動，失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，導致患者心絞痛、低血壓、休克或心功能不全，嚴重影響生活質量，尤為重要的是可以導致血栓栓塞、腦卒中等臨床后果，其發生率在近幾十年內持續增加，因此，現在認為房顫是一種惡性心律失常。

    1 房顫的流行病學特點及危害

    根據我國資料，中國房顫的患病率約為0.67%，估計我國目前約有800萬以上患者，其中1/3為陣發性房顫，2/3為持續性或永久性房顫，在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫比例分別為12.9%，65.2%和21.9%，中國部分地區房顫住院病例調查發現房顫相關因素中，老年為58.1%，高血壓為40.3%，冠心病為34.8%，心衰33.1%，風濕性瓣膜病23.9%，房顫對患者主要危害是發生缺血性腦卒中，也是房顫患者病死率增加的主要原因，非瓣膜病性房顫者發生腦卒中的危險性是無房顫者的5倍～7倍，而瓣膜病性房顫的腦卒中比例比竇性心律者高17倍。心衰患者中房顫發生率增高，使心功能惡化，其死亡率顯著高于不合并房顫的心衰患者，長期快速房顫還可致房顫性心動過速性心肌病，由此可見，房顫是嚴重影響人類生命健康的心律失常之一。

    2 房顫的病因

    約70%的房顫患者與器質性心臟病有關。以往統計表明，房顫在心臟瓣膜疾病中發生率最高，居第一位，高血壓及冠心病分別居第二位及第三位。但隨著人類生活習慣的改變，抗生素廣泛應用，瓣膜疾病在逐漸減少，相應的高血壓、冠心病是造成房顫的主要原因。房顫還可見于其他器質性心臟病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等。值得注意的是，老年人甲狀腺功能亢進者房顫發生率比較高，可高達12%～20%。約30%的房顫患者心臟無明顯器質性改變，稱為特發性或孤立性房顫，竇房結及心房組織退行性改變為其常見原因。

    3 房顫的分類

    根據房顫的發作特點，房顫分為四類。

    3.1 初發性房顫

    指首次發現的房顫，患者可有癥狀、也可無任何癥狀，可以表現為陣發性房顫、持續性房顫或永久性房顫。

    3.2 陣發性房顫

    指發生房顫的持續時間≤7 d，大多數為48 h內，這種類型的房顫多數不需要藥物或電轉復治療，可自行恢復為竇性心律。

    3.3 持續性房顫

    指房顫持續時間>7 d，一般無自限性，需藥物或電轉復才能恢復竇性心律。

    3.4 永久性房顫

    指房顫用藥物或電轉復后不能恢復為竇性心律，或轉復為竇性心律后不能用藥物維持。

    4 房顫的治療

    房顫的治療主要包括藥物治療、電復律、射頻消融治療、起搏器治療、外科迷宮手術。由于我院未開展射頻消融及外科迷宮手術，所以這里僅對房顫的藥物治療、電復律進行詳細敘述。

    4.1 治療原則

    房顫的藥物治療原則為：房顫病因的找尋和糾正；滿意控制心室率，保護心臟功能；轉復房顫，維持竇性心律；抗凝治療防止血栓栓塞；逆轉或阻止心房的電重構和結構重構。

    4.2 控制室率，保護心臟功能

    隨著AFFIRM,RACE.STAF,PIAF等研究結果顯示：房顫治療的策略應是控制心室率和長期抗凝。在AFFIRM實驗中，對65歲以上的老年人、無充血性心力衰竭和有冠心病的患者，控制心律益處更大?，F有房顫指南中指出心室率滿意控制標準為靜息時60次/min左右，一般活動時心室率在70次/mim～80次/mim。對于無器質性心臟病，又無心功能不全者，心室率的控制首選β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗藥，從小劑量起逐漸增加其劑量，直至達到滿意控制心室率，尤其對于活動情況下或其他交感神經興奮占優勢的心室率控制更滿意。對于有器質性心臟病，心臟明顯擴大或伴心功能不全者首選洋地黃，由于它是通過增強迷走神經對房室結的作用來減慢心室率，所以洋地黃主要用于靜息狀態下心室率的控制，如不能滿意控制心室率，則加用小劑量β-受體阻滯劑。對于預激綜合征伴快速房顫者，由于心房激動經旁路下傳，旁路有效期不應期過短，可形成極快的心室率，對血流動力學影響大，并可能惡化為嚴重室性心律失常而危及生命，應首選電復律。如血流動力學穩定，可選用延長房室旁路不應期的藥物，如胺腆酮，禁用洋地黃或非二氫吡啶類鈣拮抗藥、β-受體阻滯劑。

    4.4 轉復房顫，維持竇性心律

    對于持續性房顫患者可選擇性的進行復律，伴有潛在病因的患者，如甲亢，感染，電解質紊亂等，在病因未糾正之前，一般不予復律。根據我們多年的經驗，有以下情況之一者不易行復律治療：左房直徑≥50 mm;房顫持續時間>6個月，心臟明顯擴大者；未用控制心室率的藥物，房顫心室率緩慢，60次/min左右；心功能不全未能滿意控制；疑有病態竇房結綜合征（SSS）或潛在房室傳導阻滯者；心電圖普遍導聯f波均小；有風濕活動或者急性感染性疾??；電解質紊亂，尤其低血鉀者。

    4.4.1 電復律

    藥物和電擊都可實現復律，應根據病情和持續時間的選擇，對于房顫伴較快的心室率癥狀重，血流動力學不穩定的患者，應盡早行緊急電復律。如房顫時間>48 h，需立即復律者，則復律前給予肝素或低分子肝素，復律后四周華法林抗凝治療。房顫持續時間>7 d，藥物轉復成功率下降，此類患者臨床上必須要電復律者，復律前應用胺碘酮作準備，胺碘酮持續給藥10 d（0.2 g,3次/d），其成功率可達94%，且房顫復發率下降。復律必須與R波同步，平均采用100 J就可以達到有效復律。

    4.4.2 藥物轉復

    房顫發作后7 d內進行藥物復律似乎最有效，≥7 d的轉復效果差，有些藥物起效時間較長，可能在幾天后才能轉復，常用的轉復藥物有普羅帕酮、胺腆酮、多非利特、伊布利特，用法見表2。

    近年來研究表明，隨著房顫的發生和發展，心房肌結構也發生改變，表現為心房擴大、膠原沉著，心房肌纖維化，在此過程中腎素—血管緊張素—醛固酮系統在心房電重構及結構重構中起到一定作用，因此，陣發性房顫和持續性房顫的治療中應用血管緊張素轉化酶抑制劑或AT-受體阻滯劑有助于維持竇性心律。

    4.5 抗凝治療，防止血栓栓塞

    75%造成腦卒中的栓子來自心房內血栓，25%來自動脈粥樣硬化斑塊的脫落等，近期的一項在全國18家醫院病例對照研究發現，我國房顫腦卒中的患病率為24.8%，住院患者華法林抗凝治療僅為6.6%，58%使用阿司匹林（大多為小劑量），35%患者未用任何預防血栓栓塞藥物。多個臨床試驗結果分析，華法林抗凝治療使腦卒中發生率下降68%，死亡率下降33%，復合終點事件的發生率下降48%，阿司匹林預防血栓栓塞發生療效僅為華法林的1/2，故華法林抗凝治療至關重要。AFFIRM研究建議對所有房顫患者，以及雖然恢復并維持竇性心律，但存在腦卒中危險因素的患者都予持續抗凝。房顫合并以下任何危險因素之一者，均應華法林抗凝治療：年齡>65歲；既往有栓塞史；有心臟瓣膜疾??；高血壓；糖尿?。恍陆l生的心功能不全；左房直徑≥50 mm或經超聲檢查，已有心房血栓形成。如無上述高危因素者，或服華法林有禁忌證，可服用阿司匹林治療，阿司匹林劑量應達325 mg/d為宜。應用華法林應檢測凝血指標，使INR（國際標準化比值）維持于2.0～3.0間，由于老年人對華法林治療敏感性較高，易發生出血，尤其是顱內出血并發癥，INR控制在1.8～2.0為宜。值得指出的是臨床研究已表明，華法林和阿司匹林聯合應用，抗凝效果并不好，而且可大大增加出血并發癥發生。近年來，SPORTIF研究結果顯示，口服凝血酶抑制劑，Ximelagatran起作用比華法林更好，出血發生率低，具有不受食物及藥物影響，且不必進行INR檢測，患者耐受性好，有望成為新的替代藥物。（李永玲）