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【DOC】高血壓全套病歷 - 醫學資源下載
資源作者：haoxuli
資源分類：醫院管理 - 標準
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上傳日期：2012-05-11 10:04:50

【doc】高血壓全套病歷姓 名　孟繁程　　　　 　　 出 生 地　北 京 性 別　男 性　　　　　　　 職業及工 種　 居 民 年 齡　50 歲　　　　　　 民 族　 漢 族　　　　　　　 婚姻狀況　已 婚 　　　　　　 工作單位：宣武區紅義物業管理公司 家庭地址：宣武區三義西里七號樓三門201 病史記錄日期　2004年03月19日9：30 入院日期 2004年03月19日9：00 病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠 【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。 【現病史】患者自述近10年來常出現間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病Ⅲ級”收入我科。患者發病以來，精神、睡眠可，大小便正常。 【既往史】既往體健；否認肝炎、結核等傳染病史及接觸史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。 【個人史】生于北京，久居北京，無疫區、疫水、放射性物質及毒物接觸史，否認傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結婚，愛人體健。【doc】高血壓全套病歷 【家族史】子女體健，家族中無遺傳性、傳染性病史。 【體格檢查】體溫37.1℃ 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓150/95mmHg。發育正常，營養中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結膜無充血、水腫，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓對稱無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側乳突區無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區無壓痛。口唇無紫紺，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。頸對稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度均勻一致，節律規整，觸覺語顫均等，無增強及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖【doc】高血壓全套病歷 搏動無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴大，心律78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，各關節無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。 【doc】高血壓全套病歷

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