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    一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：

    （二）診斷依據。

    根據《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南

    ⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。

    ⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床技術操作規范-消化內鏡學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南

    1.急診手術：急性膽管炎。

    2.擇期手術：患者本人有微創治療意愿；生命體征穩定；無重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。

    （四）標準住院日為7-10天。

    （五）進入路徑標準。

    ⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。

    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）入院第1-2天。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規，尿常規，大便常規＋潛血；

    （2）肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；

    （3）腹部超聲、心電圖、胸片。

    2.根據患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

    2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。

    （八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

    1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

    2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。

    3.術中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

    4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網籃和（或）球囊取石。

    （九）治療后住院恢復3天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶。

    2.術后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

    3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發癥，并作相應處理。

    （十）出院標準。

    1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

    2.實驗室檢查基本正常。

    3.無需要住院治療的并發癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現并發癥（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。

    2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。

    3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。

    4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。

    二、膽總管結石臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：

    患者姓名：         性別：    年齡：      門診號：       住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年   月  日 標準住院日7-10天

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