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    復雜性尿路感染是指其發生是由于諸如泌尿生殖道結構或功能的異常，或存在影響防御機制、增加感染機會和治療失敗可能的潛在疾病所造成的尿路感染。與慢性腎盂腎炎的發生發展密切相關。引起尿感的復雜因素很多，包括：
    1.梗阻或結構因素：泌尿道結石、腫瘤、輸尿管和泌尿道狹窄、膀胱憩室、前列腺肥大、腎囊腫、腎下垂、海綿腎等。
    2.功能異常：回腸導管和其它尿流改道術、神經源性膀胱、膀胱輸尿管返流。
    3.異物：留置導管、輸尿管支架、腎盂造瘺。
    4.其他：腎衰、腎移植、免疫抑制劑、醫院內獲得性感染、合并前列腺感染、糖尿病、妊娠、無分泌狀態等。老年人的尿感多為復雜性尿路感染，其原因是由于以下情況的發生率較高：尿失禁、膀胱膨出、前列腺肥大、膀胱殘尿量增多、尿流量減低、泌尿科及婦科手術增多、雌激素缺乏、尿路器械操作和手術機會增加。

    復雜性尿感的致病菌比單純性尿感的菌譜大多了，且大部分對抗生素有耐藥性，如：耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單孢菌屬、沙雷菌屬等，腸球菌及表皮葡萄球菌的感染亦有所增加。此外，混合感染和真菌感染率亦較較高。免疫缺陷者尚可有巨細胞病毒和皰疹病毒的感染。

    復雜性尿感的診斷同單純性的尿感一樣，包括：臨床表現（局部和/或全身）、尿檢異常（白細胞和/或紅細胞尿以及真性菌尿），并存在引起尿感的復雜因素。影像學的檢查有助于復雜因素的確立。

    復雜性尿感的治療原則包括：
    1.盡可能去除復雜因素。
    2.治療前留尿培養或尿涂片染色，根據尿涂片革蘭染色結果予經驗治療。
    3.輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco。
    4.重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時聯合氨基糖苷類。
    5.根據藥敏結果調整抗菌藥物。
    6.療程14－21天。
    7.對無法清除復雜因素的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療。
    8.除非這些復雜因素去除，真正的治愈沒有復發通常是不可能的，因此，治療結束5-9天后和4-6周后再做一次尿培養。

    抗菌藥物的治療原則包括：
    1.依據細菌藥敏結果進行針對性治療：a.腸桿菌科：氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能等。b.綠膿桿菌：β內酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類。c.腸球菌：氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因等。
    2.耐藥菌的治療：a.ESBL：β內酰胺類+酶抑制劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類。b.MSS：耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素。c.MRS：萬古霉素、利福平、磷霉素等。

    復雜性尿感的預防包括：
    1.糾正復雜因素
    2.雌激素替代
    3.果汁、乳酸飲料
    4.特制的乳酸桿菌（口服或陰道用藥）
    5.抗黏附素疫苗
    6.低劑量長程抑菌治療等。

    以下對常見的幾種復雜性尿感作簡單介紹：

    1.導尿管相關尿感

    是最常見的院內感染，約占40%，其中80%是長期留置導管的。病原菌大部分來自患者自身的腸道菌落。最重要的危險因素是導管的留置時間，留置一天的危險性增加5%，因此留置30天后，絕大部分會出現菌尿，這也是區分短程、長程留置導管的時間點。預防最為重要，如：嚴格無菌操作、及時拔除、封閉集尿系統、集尿貸始終處于膀胱水平之下。部分短程導尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產科手術或有關異物的手術）全身預防應用抗生素可能有效。長程導尿可局部或全身應用抗生素預防，但效果有限。無癥狀菌尿（導尿管尿培養菌落計數≥102cfu/ml）一般不用抗菌藥物治療。一旦有感染的臨床癥狀或懷疑和肯定有菌血癥，應首先拔除或更換留置時間超過2周的導管，并依據細菌培養和藥敏結果選用抗生素，療程14天。有念珠菌屬等真菌感染時，可酌情應用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時予以兩性霉素B。

    2.糖尿病患者的尿感

    尿感在糖尿病患者中的發病率為9%-20%，是常人的2-3倍。許多因素可使糖尿病患者易于發生尿感，包括植物神經病變使膀胱排空延遲，糖尿病腎病和宿主的防御功能損害。糖尿病病程的長短和并發癥的存在，與糖尿病尿感的發生頻率有關。但與人們的預料不同的是血糖控制的不良，并不會直接增加尿感的發生。與正常人相比糖尿病患者更容易發生真菌感染以及雙側腎盂腎炎。抗生素的選擇與其他非糖尿病患者一樣，療程14天。如果復發，療程應延長至6周，并作形態學檢查，排除腎乳頭壞死，氣腫性腎盂腎炎等病理情況。

    3.孕期尿感

    妊娠使尿感的機會大大增加，孕婦的年齡越大，妊娠次數越多，這種危險性越大。孕期尿感增加了流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、呼吸窘迫綜合癥、先天性畸形等的危險性。并與妊娠高血壓、貧血等有一定的聯系。治療仍以預防為主：產前必須作清潔中段尿的細菌培養，以了解有無菌尿。一旦發現菌尿，無論有無癥狀，都必須用有效抗生素治療。孕婦要養成多飲水、勤排尿的習慣，經常注意陰部的清潔。選用質地柔軟、透氣的純棉布料的內褲，經常改變臥位的姿勢，以減少擴大的子宮對輸尿管的壓迫。妊娠期性交后要排尿，并可預防性服用一劑抗生素。抗生素的選擇不僅要有良好的殺菌、抑菌作用，還要對腎臟的毒性小，尤其重要的是對胎兒無不良反應。如果在懷孕期間反復出現菌尿建議每晚50mg呋喃坦丁直至分娩。

    4.男性尿感

    大多數男性或男嬰的尿感是復雜性的，患者往往有尿路形態學上的異常﹑曾有過尿路手術或近日插入過導管。膀胱輸尿管返流和尿道瓣膜在尿感的男嬰中十分常見，可以引起腎臟的瘢痕和慢性腎病。年齡>50歲患者罹患尿路感染，常與前列腺炎、前列腺肥大、結石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關。因此，對所有尿感男性患者都應作影像學方面的檢查，以排除尿路形態和功能上的異常。由于男性較女性較少有中段尿的污染，102-103/ml的菌落計數已能夠說明感染的存在。大腸桿菌和其他腸桿菌仍是主要的病原菌，對性生活活躍的男性，腸球菌﹑奈瑟球菌和沙眼衣原體也十分常見。療程10－14日，至少7日，禁用短程療法。治療失敗常提示前列腺炎﹑解剖結構的異常﹑尿道梗阻或耐藥菌的感染。必須采用從非創傷性的顯像到創傷性的檢查來確定病變的部位和性質，進一步指導治療，緩解梗阻糾正狹窄等。

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