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    慢性胰腺炎（CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續性損害，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復發作的上腹痛痛，胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可合并有胰腺內分泌功能不全、胰腺實質鈣化、胰管結石，胰腺假性囊腫形成。國內缺乏流行病學方面的統計資料。

    一、慢性胰腺炎的病因

    慢性胰腺炎的病因較多，且存在地區差異。

    （1）常見病因：酗酒與慢性胰腺炎關系密切。資料表明我國與西方國家不同，膽道系統疾病可能是其病因之一。

    （2）其他病因：高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常（如胰腺分裂癥、囊性纖維化等）、甲狀旁腺功能亢進等。有10％～30％的慢性胰腺炎病因不能明確，稱特發性慢性胰腺炎。

    二、慢性胰腺炎的診斷

    1.臨床表現：臨床癥狀仍是診斷慢性胰腺炎的重要依據，輕度慢性胰腺炎無明顯特異性臨床表現。中、重度慢性胰腺炎臨床表現包括：

    （1）腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是慢性胰腺炎的主要臨床癥狀，初為間歇性，后轉為持續性，多位于上腹部，可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發。

    （2）消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。

    （3）并發癥可有糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。

    2.體征：可有輕度壓痛。當并發巨大假性囊腫時可捫及包塊。當胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現黃疸。由于消化吸收功能障礙導致消瘦，亦可出現并發癥有關的體征。

    3.影像診斷：

    （1）腹部x線片可有胰腺鈣化。

    （2）腹部B超：根據胰腺形態與回聲及胰管變化可作為慢性胰腺炎的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。

    （3）超聲內鏡（EUS）：對慢性胰腺炎的診斷優于腹部B超，診斷敏感性達80％。聲像圖表現主要有胰實質回聲增強、主胰管狹窄或不規則擴張及分支胰管擴張、胰管結石、假性囊腫等。

    （4）CT/MRI檢查：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規則、胰腺鈣化、胰管不規則擴張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MRI對慢性胰腺炎的診斷價值與CT相似，但對鈣化和結石遜于CT。

    （5）胰膽管影像學檢查：是診斷慢性胰腺炎的重要依據。輕度慢性胰腺炎：胰管側支擴張/阻塞（超過3個），主胰管正常；中度慢性胰腺炎：主胰管狹窄及擴張；重度慢性胰腺炎：主胰管阻塞，狹窄，鈣化，有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有內鏡逆行胰膽管造影術（ER慢性胰腺炎）和磁共振胰膽管成像術（MR慢性胰腺炎）。

    4.實驗室檢查：

    （1）急性發作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗可反應胰腺內分泌功能。慢性胰腺炎也可出現血清CA19-9增高，但升高幅度一般較小，如明顯升高，應警惕合并胰腺癌的可能。

    （2）胰腺外分泌功能試驗。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷慢性胰腺炎的重要依據，但目前國內外開展的各種試驗敏感性較差，僅在中、重度慢性胰腺炎才有變化，因而臨床價值有限，僅有胰腺外分泌功能改變，不能診斷為慢性胰腺炎。有條件的單位應盡可能開展此項工作并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。

    5.病理變化：慢性胰腺炎的病理改變：早期可見散在的灶狀脂肪壞死，小葉及導管周圍纖維化，胰管分支內有蛋白栓及結石形成。在進展期，胰管可有狹窄、擴張改變，主胰管內可見嗜酸性蛋白栓和結石。導管上皮萎縮、化生乃至消失，并可見大小不等的囊腫形成，甚至出現小膿腫。隨著纖維化的發展，可累及小葉周圍并將實質小葉分割成不規則結節狀，而被纖維組織包裹的胰島體積和數量甚至會有所增加，偶爾會見到殘留導管細胞芽生所形成的類似于胚胎發生時的胰島細胞樣組織，類似于肝硬化時假小葉的形成。晚期，病變累及胰腺內分泌組織，導致大部內分泌細胞減少，少數細胞如A細胞和PP細胞相對增生，隨著病變的進一步發展，多數胰島消失，少數病例胰島細胞顯著增生，呈條索狀和叢狀。胰腺標本的獲取：手術活檢是最理想的標本，但通常難以獲得；經超聲（腹部、EUS）或CT引導下的穿刺活檢是最常用的方法。

    三、慢性胰腺炎的診斷標準

    在排除胰腺癌的基礎上，建議將下述4項作為慢性胰腺炎的主要診斷依據：（1）典型的臨床表現（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）；（2）病理學檢查；（3）影像學上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象；（4）實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據。第1項為診斷所必須，第2項陽性可確診，1+3可基本確診，1+4為疑似病人。

    四、慢性胰腺炎診斷流程

    1.詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入量等，盡可能明確其病因。

    2.診斷流程：對有典型癥狀的病人，應盡可能作胰腺（或胰管）的影像和外分泌功能檢查，力求達到基本確診水平。對疑似病人應做影像學檢查，影像學檢查陰性的病人，有條件的單位可做病理檢查。

    五、慢性胰腺炎處理原則

    慢性胰腺炎以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發癥為重點，如病因明確，應進行病因治療。

    1.一般治療：慢性胰腺炎患者須絕對戒酒、避免暴飲暴食。發作期間應嚴格限制脂肪攝入。必要時可給予腸外或腸內營養治療。對長期脂肪瀉病人，應注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當補充各種微量元素。

    2.內科治療：

    （1）急性發作期的治療：臨床表現與急性胰腺炎類似，其治療亦與急性胰腺炎大致相同。

    （2）胰腺外分泌功能不全的治療：
    ①對于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉，主要應用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中，應選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊，低活性的胰酶制劑對治療胰腺外分泌功能不全無效。保持胰酶活性的最佳pH值應>6.0（當pH<4.0時，脂肪酶等活性會失活）。故在服用胰酶同時可給予質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸藥，以增強胰酶制劑的療效，并加強止痛效果。
    ②患者應限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食，脂肪攝入量限制在總熱量的20％～50％以下，一般不超過5O～75g/天。嚴重脂肪瀉患者可靜脈給予中長鏈三酰甘油。

    （3）伴糖尿病的患者，按糖尿病處理原則處理。

    （4）疼痛的治療：
    ①一般治療：對輕癥患者，大多數情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時緩解。
    ②止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對輕者可能達到止痛效果。疼痛嚴重者可用麻醉鎮痛藥。
    ③抑制胰酶分泌：胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長抑素及其類似物，H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑對減輕腹痛有一定療效。
    ④抗氧化劑：對于酒精性慢性胰腺炎患者，應用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可緩解疼痛。
    ⑤對于頑固劇烈疼痛，藥物治療無效者，可在CT、EUS誘導下作腹腔神經叢阻滯治療。對并有胰管狹窄、胰管結石者可在內鏡下作相應治療。⑥如上述方法無效時，應考慮手術治療。

    3.內鏡治療：慢性胰腺炎的內鏡治療主要用于胰管減壓，緩解胰性疼痛、提高生活質量。有胰管結石者，可切開取石；并發胰腺假性囊腫者可作內鏡下的引流術或置入胰管支架。

    4.外科治療：手術治療分為急診手術和擇期手術。

    （1）急診手術適應癥：假性囊腫出現并發癥時，如感染、破裂及出血。

    （2）擇期手術適應癥：
    ①頑固性疼痛經內科治療無效者；
    ②并發胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結石者內鏡治療無效或不能實施內鏡治療者；
    ③伴有可手術治療的膽道疾病，如結石、膽管狹窄；
    ④慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸；
    ⑤不能排除胰腺癌者。

    手術方法有胰管內引流、胰腺遠端切除術、胰十二指腸切除術、全胰切除術、胰腺支配神經切斷術及針對病因的有關手術等。