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        在強調絕大多數室早屬于良性心律失常的同時，絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據已證實，心臟病患者預后與室早數量及復雜程度相關。臨床醫生應重視“復雜室早”,即伴有器質性心臟病的患者心電圖表現除室早外，還合并其他異常。此外，當室早患者存在以下情況時也應充分重視：①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現，②有器質性心臟病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等），③已出現心臟結構與功能改變（如心臟擴大、左室射血分數<0.40或心衰等），④有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心?；騋T延長基礎上出現RonT室早。

    總之，孤立的室早多無重要臨床意義，而醫生對合并器質性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。
 

    Myerburg室早危險度分級

    邁爾伯格（Myerburg）根據室早頻率與形態提出的危險度分級稱為Myerburg分級（表1），被證實對于慢性心臟病患者較有效。資料表明，在Myerburg分級法中，頻率分級3級以上的室早發生致命性心律失常的危險度顯著升高。成對室早比單形或偶發的多形室早危險度高，且形態分級中D級以上者發生心臟事件的危險度高。對于無器質性心臟病的健康人，2級以下的室早為良性，而對于急性心梗、心功能不全患者則可能為惡性，甚至能引起猝死。因此，將Myerburg分級法與基礎心臟病的嚴重度及左室射血分數相結合，才能對慢性心臟病患者的室早危險進行正確評估，并用于指導臨床。

    Schamaroth室早分類

    根據室早的QRS-ST-T形態，斯卡馬洛斯（Schamaroth）提出了功能性室早與病理性室早的心電圖鑒別要點（表2），其同樣適用于動態心電圖。功能性室早通常不伴器質性心臟病，也無明顯臨床癥狀，對預后無明顯影響。而器質性室早常伴器質性心臟病，其預后決定于器質性心臟病的類型與程度。

    室早后心律震蕩：預警猝死的新技術

    心律震蕩（heartrateturbulence）是指一次室早后竇性心律有短期的快慢波動，即正常情況下，室早后的竇性心律應出現先快后慢的現象，該現象消失則為異常。主要檢測指標為震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS）。TO正常是指室早后的RR間期有暫時先快的現象。TO<0時為正常，代表室早后的竇性心律有加速現象。TS是指室早后的20個竇性心律中任意5個RR間期的最大斜率。TS正常時>2.5ms/RR,提示室早后竇性心律存在后慢的情況。

    循證醫學證據表明，對于缺血性心臟病患者，TO和TS是兩個死亡高危的***預測指標，TO≥0,而TS≤2.5ms/RR時為異常。一項研究（MPIP）顯示，TO<0者2年死亡率為11%,TO≥0者為20%,而在另一項研究（EMITA）中分別為11%和27%.在MPIP研究中，TS正常者（陰性）2年死亡率為9%,陽性者為27%,而在EMITA研究中則分別為9%和26%.由此可見，TO或TS陽性者的猝死危險增高，兩者均異常的預測能力更強?？傊?，室早后沒有特征性竇性心律震蕩，是急性心梗和心衰患者猝死率升高的預測指標。

    室性早搏的發生及其臨床意義的探討

    室性過早搏動（VPBS）是臨床上常見的心律失常，它可出現在器質性心臟病患者，亦可見于正常人。怎樣識別VPBS的功能性（良性）或器質性（惡性），尋找室性早搏的病因、發生機制、選擇治療方案及預后判定，是內科醫生經常遇到的難題。從動態心電圖（DCG）角度探討VPBS的發生率及其臨床意義，現報告如下。

    24小時DCG對VPBS的檢出率

    24小時DCG監測發現，健康成人巾VPBS的發生率為17% ——100% ,十分常見，且隨年齡增長而增多。7% ——22% 的正常成年人，77% 的老年人可出現復雜性VPBS.復雜的室性異位搏動是指VPBS>30次/4,時，VPBS呈多形、聯律、成串或RonT現象 .復雜性及頻發性VPBS以器質性心臟病者多見。

    對VPBS良惡性質的區別及其臨床意義

    VPBS特征與頻率：1980年Moss和Roohester根據1000例AMI患者VPBS特征、頻率劃出高危組與低危組，即VPBS出現早、頻率高、呈多形多源形態，有短陣室速者為高危組；VPBS出現較晚、單源形態、頻率低，少有聯律出現為低危組。VPBS的起源部位：多數文獻報道，源于左室者以器質性心臟病居多。VPBS落人的時期：VPBS落在心肌的易損期時，即VPBS落到T波上稱之為RonT現象，誘發室速、室顫的危險性大。但有學者報道VPBS落在P波上，即RonP現象，更易誘發室速，尤其對于有心臟病患者更應重視。RonP誘發室速町能是在左室舒張功能減損的情況下，左房擴大或（和）壓力升高，心房收縮力量增強，牽拉了心室，于是誘發室性早搏或系列心室電活動。VPBS的形態：根據VPBS的形態可以初步區別是否存在基礎心臟疾患。無器質性心臟病的VPBS特征：提前出現的VPBS振幅大，通常在20mm以上，邊緣光滑，無切跡或輕微挫折。QRS的寬度較窄，一般<120ms.T波與QRS主波方向相反，雙肢不對稱。sT段緊跟S波結束后立即呈下斜型下移，無水平或凸面向上的ST段。

    有器質性心臟病的VPBS形態特征如下：過早的QRS波振幅低10mm,或<10mm,寬>120mm,甚至可寬到180mm.QRS波形態明顯畸形，邊緣不規則，有明顯切跡。下移的s段呈水平型，倒置的T波底部變尖而雙肢對稱，T波亦可能與主波方向一致。VPBS伴隨其他心電圖異常：①VPBS后第一個竇性搏動的T波形態異常，多數報道認為常見于有器質性心臟疾患者。VPBS同時伴有主導心律sT—T段異常，特別是sT段呈水平型者，多見于器質性心臟疾患。——VPBS伴有其他心律失?；騻鲗ё铚?，如合并房顫、陣發室上速、房室傳導阻滯、完全性束支阻滯、竇性停搏、嚴重的竇性心動過緩等，仍以器質性心臟病多見。④伴有T波電交替是高危心臟或全身有重要其他疾患的征象，應及時查找原因，并予以處理。⑤VPBS后心律震蕩現象消失，表明有嚴重心臟疾患，也是惡性室性心律失常的先兆。南此可見，臨床上對于有室性早搏的患者，首先應考慮做全面檢查，尋找早搏的原因，如果有心臟疾患，還應進一步了解患者的心功能狀況、心臟病性質及估測病情，結合年齡、全身狀況、有無其他重要疾患等來區別室早的良惡性。嚴重者予以充分重視，積極治療，以防意外。復雜性及頻發性室早和短陣室速，以器質性心臟病者多發，并與其心臟病的嚴重程度和（或）心功能狀態有關。多源性和（或）成對性的室早同室速的發生有密切聯系，不可忽視。

    室性早搏與左心功能

    頻發右室 流出道來源室性早搏可以影響到心臟功能，心動過速性心肌?。═IC）從第一例報道至今有1個世紀了，很多醫務人員認為心動過速引起心肌損傷是一個罕見的原 因，然而，根據近年來的研究發現，心動過速性心肌病較為普遍，并且和各種心律失常有關，較為常見的有房顫、房撲、房室結折返性心動過速，并認為其可能機制 為心室率過快導致心肌頓抑有關。近年來的研究發現右室流出道（RVOT）起源的室早也可以出現心肌病，并且可認為是心動過速性心肌病的其中一種疾病。單純 RVOT起源的室早在沒有器質性心臟病的人群中可能認為是一種良性的室性心律失常，但最近研究發現其與左室功能不全有關，

    2000年Chugh報道了首例ROVT室早伴心功能不全的患者經過導管消融后心功能得到逆轉的證據。

    Takemoto等研究了40例ROVT室早患者，發現如果室早24小時>20%總心律，左室功能可惡化和左室直徑可增大，在這個研究中，發現室早大于20000/24h與左心室紊亂有關。

    2005年Sekiguchi發現頻發單形室早伴LVEF正常者經過射頻消融后左室舒張末期和收縮末期直徑改善。

    Dufee等研究了4例室早>20000/24h并伴有心肌病的患者，經過用可達龍或B受體阻滯劑抑制室性早搏后左室功能改善。

    2007年Taieb等研究了6個來源于左室或右室的室早并存在擴張性心肌病的患者，經過射頻消融治療后其臨床癥狀、心臟收縮功能、左室直徑都有改善。

    2008年Kanei等研究了108例ROVT室早并沒有器質性心臟病患者，發現室早數目占<1000 /24h、1000-10000/24h、10000/24h的患者存在左室功能紊亂的比例分別為4%、12%、34%.

    盡 管RVOT室早導致心肌病的機制不清楚，可能的機制為LBBB形態的室早可引起LV運動不協調，導致心臟正常的收縮順序翻轉，從心尖到基底部位，可以導致 心輸出量下降，可使原來相對正常的心臟出現重塑和其后漸出現心臟收縮功能和舒張功能下降，以及由于二尖瓣返流和舒張功能紊亂導致每搏量減少。

    2007年Bogun在《Heart Rhythm》發表了一篇射頻消融治療頻發特發性室早的文章，作者觀察了60例特發性頻發室早，其中左室EF下降的占37%（22/60），約1/3表現 為心肌病，室早起源于RVOT的占52%,起源于LVOT的占15%,其它部位為22%,不能確定部位的占12%,這些患者經過射頻消融治療，80%獲得 完全成功，并且隨訪6個月后發現82%的患者心功能明顯改善，余下18%射頻消融無效。這個研究左室EF與室早發生頻率呈負相關，但并不是所有的頻發室早 的患者均出現左室EF下降，以及對射頻消融后心功能有改善的患者其改善程度也是不均一的，甚至有些患者對射頻消融治療無效，推測可能原因為TIC受累程度 可從早期“頓抑”狀態至后期出現器質性改變，如心肌細胞丟失和/或纖維化，當TIC發展到后期出現這些器質性改變時，射頻消融的效果就會下降，甚至無效。

    2009 年《HEART》雜志發表了一篇題為：Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function文章，共研究了239個患者，并且按室早發生頻率分為：低頻組（88人）：〈1000-5000/24h 中頻組（105人）：5000-20000/24h 高頻組（46人）：大于20000/24h,觀察了5.6+ -1.7年，這些患者開始觀察時基線特征相似，發現高頻組患者在隨訪過程中EF顯著減少和左室舒張末徑顯著增加，觀察4年后基線特征開始不同，發現有13 人（5%）出現EF下降大于6%,其中高頻組20%,中頻組1%,低頻組3%,這個研究證實了室早的頻率與心功能的減退有很強的相關性，以及提示室早大于 20000/24h的患者是心功能減退的高危人群，

    從這個文獻可看出，在觀察6年左右的情況下，發生心功能下降的人群并不多，但我們要對高頻組患者進行長期觀察，警惕其心功能下降。注意有小部分患者低頻組也會出現心功能減退。

    該文作者最后提到“because the decrease in the LVEF appeared very slowly, even in the patients with a considerable DLVEF in our observation, we recommend that the patients first be observed over several years, and then when the LVEF exhibits a considerable decrease, catheter ablation may be indicated.”意思是由于在這6年左右的觀察期間發生心功能減退的患者的是緩慢的…我們推薦對于這些室早的患者密切觀察幾年，如果發現 LVEF減少，可以考慮行導管消融手術。