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【PPT】（張炳東）圍術期嚴重心律失常的防止PPT課件 - 醫學資源下載
資源作者：hailuoxunjing
資源分類：醫學 - 內科學
資源屬性：PPT
資源售價：1 愛醫幣
資源大小：37.12M
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上傳日期：2013-04-03 11:10:09

圍術期嚴重心律失常的防止 　　 　　廣西醫科大學一附院心研所 　　　　　　　 　　　　　　張炳東 概念 ●圍手術期 ：是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結束為止的時間（包括術后并發癥恢復） ●心律失常 ：心臟激動起源或傳導不正常，引起整個或部分心臟活動變得過快、過慢或不規則，或各部分的激動順序發生紊亂，引起心跳速率或節律發生改變 ●嚴重心律失常：指各種原因所致的突發的、緊急的嚴重心律紊亂或原有的心 　律失常進一步加重與惡化，可導致患者嚴重的血流動力學障礙甚至對患者生命構成威脅 心律失常病因 ●術前已存在 　▲瓣膜病：二尖瓣－房顫－室上速，左室大－室性 　▲冠心?。菏以缱畛Ｒ姡夜冢^緩或阻滯 　 ▲先心：Ebstein－預激綜合征，嚴重肺高壓－室性 ●神經體液 　▲兒茶酚胺：增自律性、應激性、傳導性 　▲組胺：心肌富含組胺，H1－傳導阻滯，H2－異位心律（缺血、魚精、某些肌松藥→組胺增加）　 　▲自主N紊亂： 　　 ＊興奮交感N →過速（淺麻、低糖、插管、鋸胸骨） 　?。d奮副交感N → 異位心律、過緩（切心包、拉胸腔、探查）　 ●電解質紊亂 　▲低鉀：自律性高→異位或折返（低溫鉀入細胞內、血稀釋、利尿、堿中毒） 　▲高鉀：過緩、阻滯、停搏（大量停搏液、長期保鉀利尿及血管轉化酶抑劑、補過量） 　▲低鎂：快速心律（Mg2 + 增加細胞膜Na+—K+—ATP酶活性，減少細胞內K+丟失及 Ca2+的積聚，穩定細胞膜及室顫閾）（攝入不足、利尿、胰島素、缺氧） ●溫度 　 ▲低溫:＜30℃,過緩，低起搏點活躍。 ＜20℃，室顫 　▲高溫:過速，室性 ●心肌缺血及再灌注損傷：各種心律失常 　 ▲缺血范圍大 　 ▲缺血區酸性物多 　 ▲缺血后ATP少， Na+—K+—ATP酶失調 　 ▲自由基增加，細胞受損 　 ▲室顫閾低 　 ▲局部心肌傳導阻滯，形成折返激動 ▲心肌缺血對α腎上腺受體敏感增加 ●麻醉藥 　▲氟烷：增強兒茶酚胺作用 　▲司可林：竇緩、室速、停搏 ?。ó惙?、七氟醚、維庫溴銨影響輕微） ●機械刺激：手術操作、負壓吸引心包引流管 ●漏電 心律失常分類 ●激動起源失常：??▲ 竇性心律失常：過速、過緩、心律不齊、停搏、竇房阻滯???▲異位心律失常：?????＊被動性： 　　　●逸搏：房性、結性、室性 　　　●異位心律：房性、結性、室性?????? ＊主動性： 　●期前收縮：房性、結性、室性 　●異位心律 　●陣發性心動過速：房性、結性、室性 　●撲動與顫動：房性、室性； 　●“非陣發性”心動過速：結性、室性 　●并行心律：房性、結性、室性????? ? ●激動傳導失常：?▲生理性傳導阻滯----干擾與脫節：房性、結性、室性??▲病理性傳導阻滯：?????＊竇房阻滯?????＊房內傳導阻滯?　＊房室傳導阻滯： 　　　　●第一度房室傳導阻滯 　　　　●第二度房室傳導阻滯 　　　　●第三度(完全性)房室傳導阻滯??????? 　 ?。覂葌鲗ё铚? 　　●完全性室內傳導阻滯：左束支、右束支 　　●不完全性束支傳導阻滯? ▲傳導途徑異常：預激癥候群 預防 ●預防誘因： 吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食、消化不良、發燒、低溫?? ●降低應激反應 　▲穩定情緒：精神因素中尤其緊張的情緒易誘發心律失常 　▲減少刺激：尤期各種操作性治療要輕柔（麻醉誘導、氣管插管及撥管、術中探查及治療等） 　▲平穩的深麻醉 ●糾正水電解質及酸堿平衡 ●合理用藥： 　▲慎對不利藥物：魚精蛋白、氟烷、司可林 　▲抗心律失常藥：個體化用藥，藥后觀察，盡量少用藥（抗心律失常藥易導致心律失常） ●保護心臟 　▲注意術前合并易至心律失常的心臟病 　▲保護心肌氧供平衡 ????? ????? ??? ? 幾種嚴重心律失常治療 ●心動過緩： ▲心律＜40次/min，心排血量定減少 ▲處理：阿托品0.5 ～ 1.0mg iv，若HR不升，再1mg，伴血壓下降同時用麻黃素10 ～ 15mg，必要時異丙腎5 ～ 10ug/次 ●心動過速： 　▲心律150 ～ 180次/min，小兒180 ～ 200次/min，心排血量定減少（舒張期短） 　▲處理： 　?。韭鍫?.5mg/kg或異搏定1 ～ 2 mg iv，伴心衰加西地蘭0.2 ～ 0.4 mg 　?。脱萘浚簲U容(不用艾司洛爾) ●陣發性室上性心動過速 ▲心律快血壓低：去氧腎5 ～ 10mg（血壓高后反射的減慢心律） ▲血壓不低：艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定5 ～ 10mg iv ▲心臟大心功不全但不合并WPW： 　?。走x胺碘酮先150mg/10 min iv，然后1mg/min 6h，最后0.5mg/min維持 　　＊西地蘭0.2～ 0.4mg＋艾司絡爾30 ～ 50mg iv慢 ▲預激綜合征（WPW）并室上速： 　＊胺碘酮75～ 150mg/20ml，分3次， iv 　5 ～ 10 min/次 ＊ A型WPW ：忌用西地蘭和異搏定 ?。姀吐桑佘眨盒赝馔?00 ～ 150 WS＋腺苷6mg iv快，1 ～ 2 min可重復（腺苷是內生性嘌呤核苷，抑制竇房結合房室結，室上速最常見是房室結內折返，腺苷可終止之） ●房撲與房顫（AF） ▲ F波代P波，大F為房撲，小f為房顫 　▲ AF室率＞100＜180次/min：西地蘭0.4釋后iv或胺碘酮、艾司絡爾、異搏定（方法同上） 　▲ AF室率＞180次/min，并血流動力學障礙：胸外同步電復律100 ～ 150 WS ●室性早搏 　▲包括頻發性（ ＞5次/min）、二聯律、三聯律、多源性 　▲利多卡因（首選）1 ～ 2mg/kg iv,5 min可重復，或1 ～ 4 mg/ min，最大800 ～ 1500mg/24h，有傳導阻滯慎用或不用 　 ▲慢心律（美西律）： 100 ～ 200mg釋后 iv5 min， 5～ 10min后可重復半量 ▲低鉀或洋地黃中毒：補鉀鎂，停洋地黃 ▲利多卡因無效：胺碘酮3～ 5mg/kg iv ●陣發性室性心動過速（室速） 　▲連續＞3次室早，心律100 ＞次/min 　▲利多卡因（首選）：1 ～ 2mg/kg iv 　 ▲慢心律（美西律）：同上 ▲普魯卡因酰胺：25 ～ 50mg/ min，直至轉竇性或總量1g為止 ▲苯妥英鈉：100mg iv　5～ 10min，限量150 ～ 250mg，洋地黃中毒特有效 ▲普萘洛爾 ?。∫蚺c交感N－腎上腺素有關效好 ?。?2～ 3mg/次 iv 　＊心衰、低血壓、哮喘禁用 ▲電復律 ?。衣剩?200次/min，有室顫危險 ?。綇吐? ?。赝猓?100 ～ 200 WS ?。貎龋撼扇? ～ 20小兒3 ～ 5 WS ●尖端扭轉型室速 　▲惡性，QRS波尖端圍繞基線扭轉，多伴QT延長，與低鉀、鎂、藥物有關，常反復發作，易致昏厥，可發展為室顫致死 　▲低鉀補鉀鎂，伴QT延長用異丙1ug/min開始，使心律100 ～ 120次/min（心律快可減輕其心肌復極不均） 　 ▲不合并傳導阻滯：利多卡因 　▲伴高度阻滯：起搏器，忌用I a類（普魯卡因酰胺）和I c類（普羅帕酮） ●室撲與室顫（VF） 　▲心室內很多區域同時不同程度除極和復極 　 ▲緊急除顫，30S內行非同步，胸外（200 ～ 360 WS）胸內（成人5 ～ 30　小兒1～ 5 WS ▲藥物：同時iv付腎1mg或（和）利多卡因1 ～ 2mg/kg 　5～ 10min重復，或溴芐胺5mg/kg　NaHCO3 1 ～ 2ml/kg (提室顫閾） ▲除顫失?。? 　＊ CPR的**　2min 　＊ iv付腎使細顫變粗顫 　＊ NaHCO3提室顫閾 ?。m正不利除顫因素：心肌缺血、低鉀、低溫、低血壓、酸、頑固異位興奮灶 ?。傩谐? ● Ⅱ度房室傳導阻滯 　▲心律＜50次/min或影響血流動力學 　▲阿托品1 ～ 2mgiv，或異丙5 ～ 10ug/次或0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ） 　▲激素：炎癥、水腫、缺血 　▲備起搏器 ● Ⅲ度房室傳導阻滯 　▲異丙5 ～ 10ug/次，重復1～ 2/次， 0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ）維持 　▲低血壓：升壓藥 　▲緊急起搏 ●交界區逸搏節律 　▲ ECG長間歇后出現緩慢均勻QRS波，30 ～ 50次/min，無P波或逆轉型，R－R ＜ 0.11S 　▲多自行恢復，時間長可按傳導阻滯處理 ●雙束支、三分支傳導阻滯：起搏器 電擊復律適應癥 ●同步電擊復律 　▲心房纖顫 　▲心房撲動 　▲室上性心動過速 　▲室性心動過速 　▲預激綜合征伴發的心動過速 　▲心電圖無法辨別的快速異位節律 ●非同步除顫：室顫的絕對緊急適應癥 心臟起搏器適應癥 　 ●高度或完全性房室傳導阻滯伴有阿－斯綜合征 　 ●完全性或不完全性三束支和雙束支阻滯伴間歇或陣發性完全性房室傳導阻滯 　 ●二度Ⅱ型房室傳導阻滯伴阿一斯綜合征或暈厥 　 ●嚴重病竇綜合征 　 ●異位快速心律失常藥物無效 　 ●反復發作的頸動脈竇性昏厥和心室停跳者 心導管射頻消融 ●概念：是通過心導管將射頻電流（高頻電磁波）引入心臟內以消融特定部位的局部心肌細胞以融斷折返環路或消除病灶而治療心律失常 ●適應癥 　▲室上速 　▲預激綜合癥 　▲房撲和房速 ▲室速：有暈厥，無器質性心臟病 ▲特發性心房纖顫：無器質性心臟病 ▲室性早搏：癥狀明顯藥物不佳 ▲其它：持續性房顫心室率不易控制者、心肌梗死并發的室性心動過速

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