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    病例解析：

    鑒別診斷

    急性胰腺炎須與如下疾病相鑒別：

    急性膽囊炎 患者右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐、黃疸。查體墨菲征陽性，B超可確診。血清淀粉酶可升高，但不超過正常值的2倍。

    消化道潰瘍急性穿孔 患者多有上消化道潰瘍病史，常因進食不當而突發上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體，血淀粉酶雖升高，但不超過500 U/L。

    急性胃腸炎 該病患者有不潔飲食史，上腹部疼痛為陣發性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解；而急性胰腺炎患者腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。

    心肌梗死 患者多有冠心病史，突然發病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，可明確鑒別。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。

    急性胰腺炎的病因及診斷要點：

    病因 急性胰腺炎常見的致病因素為膽道結石、飲酒、十二指腸液反流疾病、上腹部創傷、胰腺血循環障礙、暴飲暴食、感染、藥物、高脂血癥、高鈣血癥等。我國最常見病因為膽石癥（包括膽道微結石）、酒精、高脂血癥。故對有膽囊炎、膽囊結石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的發生。

    診斷要點 對以腹部疼痛為主訴來就診的患者，接診醫生需考慮的病變臟器主要為膽囊和膽管、肝臟、胃腸道、胰腺、心臟、肺部、腎臟、闌尾以及動脈瘤，通過伴隨癥狀、發病前狀況及輔助檢查，一般均可對病因做出大致判斷。

    急性胰腺炎患者年齡一般在20~50歲，有胰腺炎或膽石癥病史，或是近日有飲酒史。其主訴為不同程度的上腹部疼痛，輕者僅有上腹部不適，重者可呈持續性劇烈疼痛，甚至為刀割樣疼痛。疼痛可放射至背部和雙肋緣，多伴惡心、嘔吐和食欲減退。體格檢查有上腹部壓痛，輕者僅為上腹部輕微壓痛，重者可呈急性腹膜炎體征；腸鳴音多減弱或消失。嚴重的出血性胰腺炎可合并腹膜后出血而出現Grey-Turner征（雙側或者單側腰部皮膚出現藍-綠-棕色大片不規則瘀斑）或Cullen征（臍周圍或下腹壁皮膚發藍）。

    在急性胰腺炎的診斷中，持續性中上腹痛的臨床表現是最重要的，進一步檢查血清淀粉酶增高、影像學改變，并進一步排除其他疾病，可以診斷本病。血清和尿淀粉酶值越高則診斷越明確，但淀粉酶升高的幅度和病情嚴重程度不成正相關。CT掃描不僅能診斷急性胰腺炎，而且能為鑒別水腫性和出血性壞死提供很有價值的依據，在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現質地不均、液化和蜂窩狀低密度區，則可診斷為胰腺壞死，是急性胰腺炎手術治療的指征之一。一般急診患者，CT平掃多可反應病情，必要時可行增強CT以進一步明確。

    在急性胰腺炎的臨床診療中，必須對病情進行動態觀察，對該病的嚴重程度評估指標進行相應評估，以免病情發生惡化時因診治延誤而耽誤疾病的治療或轉診時機。

    治療注意事項：

    急性胰腺炎的初期治療最主要的是禁食水、胃腸減壓和補液治療。對于癥狀較輕、不能積極配合治療的患者，腹脹不明顯的時候，也可以酌情考慮不予胃腸減壓。診斷明確后，可以給予注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）鎮痛治療，注意不要給予嗎啡以免引起奧狄氏括約肌收縮而加重病情。其次便是給予對癥治療及支持治療，并結合中醫中藥治療以促進病情轉復。需注意的是，要密切觀察病情變化，在保守治療中病情惡化的，給予及時轉診以進一步治療。