男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

    2014年12月5——7日，第3屆中國國際繼續醫學教育大會暨第十五屆消化及內鏡年度學術會議在中國人民**總醫院國際會議中心第一會議廳隆重召開。來自北京積水潭醫院消化科主任藍宇教授，對2014年《中國胃食管反流病共識意見》進行了解讀.

    胃食管反流病的癥狀

    胃食管反流病（GERD）可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽，咽喉癥狀，哮喘及牙蝕癥等。GERD癥狀呈現多樣性，根據2006 Montral GERD癥狀可分為食管綜合征和食管外綜合征。食管綜合征包括癥狀綜合征（典型反流綜合征，反流胸痛綜合征）和食管損傷綜合征（反流性食管炎，反流性狹窄，Barrett食管和食管腺癌）。之于食管外綜合征中，反流性咳嗽綜合征，反流性喉炎，反流性哮喘和反流性牙侵蝕是已研究確定與GERD相關，而咽炎，鼻竇炎，特發性肺纖維化和復發性中耳炎則是推測相關。

    胃食管反流病癥狀除燒心，反流外，其他癥狀的特異性均不強。以胸痛主要表現者，首先要排除心源性因素。此外，反流性食管炎癥狀嚴重程度與病情不相關，部分反流性食管炎患者可無癥狀。

    胃食管反流病的診斷

    根據蒙特利爾將胃食管反流病定義為，胃內容物反流（監測反流）引起一系列不適癥狀（燒心，反流；通過詢問癥狀）和/或并發癥（糜爛性食管炎，Barrett食管；利用內鏡檢查）的一種狀態。

    GERD診斷的方法有質子泵抑制劑試驗，反流監測，內鏡，食管鋇劑造影和食管測壓。

    1、質子泵抑制劑（PPI）試驗

    質子泵抑制劑試驗簡便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗。PPI試驗原理是因為質子泵抑制劑可以抑制酸分泌，當反流物pH>4.0時，燒心/反酸的癥狀會減輕/消失，這樣就會提示癥狀與酸反流相關。對于出現燒心/反流癥狀，內鏡陰性的患者，懷疑是NERD,使用標準劑量PPI,bid,1——2周，癥狀減輕50%以上，則認為PPI試驗陽性，這樣可以確診為NERD.但是，一項奧美拉唑試驗對GERD診斷價值的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究顯示，PPI試驗的敏感性高（88.1%），但是特異性低（44.4%）。

    2、食管反流監測

    食管反流監測是GERD的有效檢查方法。未使用質子泵抑制劑者可選擇單純pH監測，若正確使用質抑制劑需加阻抗監測儀檢測非酸反流（圖）。食管反流監測的應用指征是難治性GERD評估，GERD診斷有疑問，和NERD考慮內鏡或手術治療前評估。

    3、內鏡檢查

    對于具有反流癥狀的初診患者建議進行內鏡檢查。行內鏡檢查的價值首先，明確燒心/反流的病因，然后確定GERD類型。在內鏡下可觀察黏膜損傷、裂孔疝、以及是否合并其它疾病（圖）。一項研究表明有典型反流癥狀尚未經調查者的恰當初始處理是立即內鏡檢查。

    關于內鏡檢查的推薦國內與美國ACG推薦存在差異。在美國，出現燒心/反流癥狀，有報警癥狀（吞咽困難/疼痛、出血、貧血、消瘦或反復嘔吐）行內鏡檢查，還有就是基于流行病學調查高風險者中篩查Barrett食管進行內鏡檢查；而對于無報警癥狀經PPI治療無效的患者開展內鏡檢查。

    內鏡檢查正常的患者其檢查過程中不推薦常規進行食管活檢。食管活檢主要是在難治性NERD處理有作用。

    4、食管鋇劑造影

    食管鋇劑造影不推薦為GERD的診斷方法。對于評估燒心/反流，因其左右有限已被內鏡檢查替代；而吞咽困難（彌漫性食管痙攣，賁門失弛緩癥和食管環）的評估，內鏡檢查難以替代或難以完全替代，可以推薦食管鋇劑造影檢查。

    5、食管測壓

    食管測壓可了解食管動力狀態，用于術前評估，不能作為GERD的診斷手段。對于賁門失弛緩癥和硬皮病食管表現為GERD癥狀，食管測壓有診斷作用。

    胃食管反流病的治療

    1、GERD治療的目標：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質量，預防復發和并發癥。

    2、生活方式干預策略：①超重（BMI>25）或近期增重顯著的GERD患者，推薦減肥（A級推薦；中級別證據）；②夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2——3小時避免進食（有條件推薦；低級別證據）；③不推薦在GERD治療中常規全面地排除反流食物，包括巧克力、吸煙、煙/酒、酸及辛辣食物（有條件推薦；低級別證據）。

    3、藥物治療：①PPI是GERD治療的首選藥物，單劑PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI（注：雙倍劑量PPI時，早晚餐前分別服用療效優于早餐前單次雙倍劑量）。在食管炎愈合率、愈合速度、反流癥狀緩解率方面PPI優于H2RA.②PPI療程推薦至少為8周（A級推薦；中等級別證據）；③對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，PPI劑量通常要加倍（A級推薦；低級別證據）。

    4、抗反流手術：對于PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術是另一種選擇（A級推薦；中等級別證據）。最常見的抗反流手術術式是腹腔鏡胃底折疊術，其長期療效優于藥物治療組。

    5、內鏡治療：內鏡治療GERD的長期有效性有待于進一步證實（A級推薦；中等級別證據）。常規內鏡下治療手段有射頻治療，注射或植入技術，內鏡腔內食管成形術。而ACG指南目前內鏡治療或經口無切口胃底折疊術（TIF）不推薦用來替代內科或傳統手術治療（強烈推薦；中等級別證據）。

    6、PPI長期治療風險：西方國家已有證據顯示PPI長期使用可以增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風險，我國尚無相關研究。此外，PPI與抗血小板藥物（氯吡格雷）可能對心血管事件發生率產生影響。

    7、GERD的維持治療：維持治療方法包括維持治療，間歇治療和按需治療。維持治療是指當癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI,每日1次，長期使用以維持癥狀持續緩解，預防食管炎復發。間歇治療是指PPI劑量保持不變，但延長用藥周期，最常應用的是隔日療法，在維持治療過程中，若癥狀反復出現，應增至足量PPI維持。按需治療指經初始治療成功后停藥觀察一旦出現燒心、反流癥狀，隨機再用藥至癥狀消失為止，即按停藥-癥狀出現-服藥-癥狀消失-停藥的規律用藥。

    PPI維持治療用于停藥后癥狀復發，重度食管炎（LA-C,LA-D級）患者，以及Barrett食管（A級推薦；中等級別證據）。非糜爛性反流病的患者停藥后癥狀持續者需要維持治療，糜爛性食管炎和Barrett食管不論有無癥狀，均需維持治療。

    各種GERD及其并發癥維持治療方法的選擇：非糜爛性食管炎（BERD），使用按需維持消除癥狀；輕度糜爛性食管炎（A級和B級）根據效益比，采用按需/間歇的個體化治療；嚴重糜爛性食管炎（C級和D級）選擇持續維持，以維持黏膜愈合；而對于并發癥（Barrett食管和食管狹窄）選用持續維持，以達到治療/預防的目的。

    難治性胃食管反流病

    難治性胃食管反流病尚無統一定義，可認為雙倍劑量的PPI治療8——12周后燒心和/或反流等癥狀無明顯改善。PPI難治性癥狀的原因分為反流相關原因和非反流相關原因（如圖）。

    難治性GERD患者需進行食管阻抗-pH監測及內鏡檢查等進一步評估。食管反流監測在難治性GERD處理中的應用指征是：難治性GERD評估，GERD診斷有疑問，NERD考慮內鏡或手術治療前評估。暫停PPI治療后，食管pH-阻抗監測要根據具體表型（如圖）進行處理。