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    一個世紀以來，手術切除一直是直腸癌根治的基礎。治療的原則包括完全切除帶瘤的直腸和直腸系膜，并保證切緣沒有腫瘤組織。對于初步評估沒有高危因素的患者，單純高質量的手術就可以達到最終的治療目的，從而避免了放療相關的毒性作用。

    對于局限性晚期的腫瘤患者而言，術前放療+化療（放化療）可以提高局部的控制情況。在完成放化療后，超過50%的患者會達到臨床完全緩解，10%-20%的患者會達到病理完全緩解，沒有腫瘤殘余的證據。因此，外科醫生和患者經常需要面對一種兩難的討論，好消息是達到了病理完全緩解，而伴隨的壞消息是需要切除直腸，并永久造瘺。

    然而，現在有充分的證據證實，新輔助放化療后腫瘤緩解是遠期療效的替代標志物。病理完全緩解的患者，局部復發的風險非常小，而遠處復發的風險也低于10%.正如Sabbaga和他的同事們在ONCOLOGY試驗中指出的一樣，我們不知道這些患者不做手術（觀望策略）是否能達到一樣完美的腫瘤學預后。另外，在應用臨床檢查來確定哪些患者達到了病理完全緩解方面也有許多挑戰。例如，殘余的腫瘤可能不在腸壁內，而是存在于淋巴池中， 那就更難以評估了。以Habr-Gama以前所做的試驗為基礎，來自許多癌癥中心的結直腸外科醫生報道了觀望策略的初步經驗，結果是樂觀的。其他幾個試驗正在進行當中。

    很明顯，這樣就可以避免術前告知患者所需的具有詳細流程的監測草案。Habr-Gama研究小組報道，兩個有經驗的外科醫生對新輔助放化療后的臨床完全緩解進行了臨床評估。每1-2個月對患者隨訪，并進行臨床和放射學評估。應用這種方法，他們報道5年的局部復發率為31%,但是大多數患者仍可以通過手術進行補救。馬斯特里赫特大學研究小組利用嚴格的篩選標準來確定臨床完全緩解，例如高分辨率核磁共振成像。然后一年內每3個月應用MRI隨訪一次，以后每半年隨訪一次。應用這種方法，應用MRI分類后發現，75%的手術后病理完全緩解的患者為不完全緩解。經過相對較短的隨訪（中位數為15個月），只有一位患者局部復發。

    然而，放化療超過5年以上也可能發生局部治療失敗。這就讓我們對治療后緩解的持久性提出了疑問，是否應該延長隨訪的時限呢？應用任何一種方法，單純評估臨床完全緩解貌似不能充分確定誰應該應用非手術治療方案。一個比較實用的方法就是推遲手術時間，對臨床完全緩解的患者進行密切隨訪，就像倫敦英國馬斯登皇家醫院的研究小組所做的那樣。需要進行經腹會陰直腸癌根治術的患者可以先應用放化療，然后通過MRI腫瘤復發標準選出合格的患者，應用連續的MRI進行觀察，最后對有腫瘤殘余或復發的患者進行最終的手術治療。

    Sabbaga和他的同事們指出，局部切除腫瘤床貌似是觀望策略的一個好的替代方案，但是局部切除也有相同的局限性。缺乏長期的腫瘤學療效，這種方案不能解決未經檢查的直腸系膜的問題。此外，假如低位直腸癌侵犯到**括約肌（其對保留直腸的作用非常大），我們不可能在不破壞括約肌的情況下進行局部切除。觀望策略的遠期腫瘤學療效有待于進一步確認，尤其是考慮到這一類患者人群手術治療的治愈率很高。我們還需要確認通過連續的觀察，延遲手術不會導致失去手術的時間窗。最后，我們仍然需要更精確的方法來評估放化療后的緩解情況。

    因此，我們將何去何從？直腸癌的治療變得越來越復雜。越來越多的人在避免進行常規放化療，因為即使是淋巴結陽性的患者，只要進行了高質量的手術切除，通過選擇性更強的方法也可以達到非常好的效果。我們也學到了單純新輔助化療在治療中度危險的直腸癌中的作用。因此，中度風險的低位直腸癌患者是研究這一方法的最佳人選。就在幾年以前，大多數外科醫生還不愿意應用非手術方法治療直腸癌，但是越來越多令人鼓舞的數據的出現改變了這種局面。現在，根治手術仍然是直腸癌的標準治療方案，但是通過嚴格的治療草案，現在我們真正有機會在直腸癌的個性化治療方面取得進步。