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    拉米夫定（lamivudine）是一種脫氧胞嘧啶核苷類抗病毒藥，化學名2',3'-雙脫氧-3硫代胞嘧啶核苷，具有抑制乙型肝炎病毒（HBV）逆轉錄酶的作用。該藥進入肝細胞內形成三磷酸衍生物，作用于HBV聚合酶，阻止HBV-DNA的合成；可以減少體內的病毒含量，促使HbeAg、抗-HBe血清轉換，同時改善肝壞死和肝硬化的作用。目前據國內外多項研究報道，其不良反應發生率低且癥狀輕微，患者的耐受性較好。自從1995年Dienstag等發現其對HBVDNA的抑制作用以來，世界各地先后進行了拉米夫定治療乙型肝炎的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗。我國衛計委于1996年8月批準在國內進行拉米夫定治療慢性HBV感染者的臨床試驗，取得良好的療效，并于1999年批準該藥在我國上市。1992年以來，經Ⅲ期臨床研究和以往的報道證實，在單獨使用拉米夫定或聯合其它抗病毒藥物的過程中，會出現一些少見的不良反應。本文就拉米夫定的不良反應與防止綜述如下。

    1.拉米夫定的不良反應

    1.1 拉米夫定的過敏反應
    拉米夫定很少引起過敏反應，但國外曾報告1例49歲的HBV陽性的男性患者，在第1次使用拉米夫定治療后發生了過敏反應，表現為血管神經性水腫和蕁麻疹。當他第1次應用拉米夫定150mg，30min后出現咽喉部和舌的腫脹，住院時出現紫紺、血管神經性水腫、哮喘、蕁麻疹和低血壓。入住ICU病房，并給予腎上腺素、氫化可的松、抗組胺藥和靜脈輸液，24h內上述癥狀消失。

    1.2 拉米夫定引起嚴重肝毒性損害和高敏感反應
    嚴重肝毒性損害的表現為凝血異常和血氨升高。Kontorinis認為肝功能損害的易感因素包括：女性、肝硬化、肥胖、HBV和HCV合并感染、有肝損害史等。機制可能是拉米夫定引起線粒體的損害。防止措施：定期監測ALT，治療開始為1次/周，前3個月，1次/1月，然后1次/3月；對于拉米夫定引起的高敏感反應可采用類固醇激素治療。王桂爽報道，出現拉米夫定耐藥變異株且伴有肝功能損害時，采用甘草酸二胺可以有效地治療患者的肝功能異常。

    1.3 拉米夫定停用拉米夫定致肝病癥狀加重
    拉米夫定停藥后病毒復制仍可恢復，出現HBV-DNA的反跳，甚至高于治療前的水平。臨床上一些患者停藥后肝炎復發，甚至發生嚴重的肝衰竭。根據張定鳳的意見，停藥指征為：
    （1）HBV-DNA轉陰，ALT正常，并出現HBeAg/抗-HBe的血清轉換；
    （2）治療1年無效者；
    （3）治療期間發生嚴重不良反應者；
    （4）合并妊娠者；
    （5）出現病毒變異性耐藥，臨床癥狀加重者；
    （6）患者依從性差，不能堅持服藥者。

    1.4 拉米夫定致血液系統損害
    許彪等報道，2例慢性乙型肝炎患者，1例為36歲女性，以肝炎后肝硬化入院，肝功能基本正常；另1例為29歲男性患者，診斷為慢性乙型肝炎，ALT353U/L、AST96U/L;2例乙型肝炎標志物均為陽性，服用拉米夫定100mg/d，分別于治療第5、第13天出現WBC減少，以中性粒細胞減少為主，同時伴有RBC、PIT下降。查血常規示WBC為2.8×109/L和3.6×109/L，中性粒細胞絕對值為1.2×109/L和1.5×109/L，RBC為3.15×1012/L和4.66×1012/L，PLT為64×109/L和110×109/L;例1骨穿示有核細胞缺乏。停用拉米夫定，1周后WBC、RBC恢復正常，提示骨髓抑制、粒細胞減少與拉米夫定有關。

    1.5 拉米夫定致泌尿系統結石
    蔡皓東等報道2例慢性乙型肝炎患者在長期服用拉米夫定后出現輸尿管結石和腎臟結石，年齡分別為36歲及42歲，服藥前肝、腎B超檢查未發現結石，分別在服用拉米夫定14月，48月時，兩者先后突發腰部持續性絞痛和左側腹部痙攣性疼痛，陣發性加劇，無發熱，尿常規顯示紅細胞滿視野，B超復查確診右輸尿管結石（棗核大）1例和左腎結石（直徑0.6cm）1例。對癥治療后泌尿系結石治愈。

    1.6 拉米夫定致斑禿
    張維燕等報道1例男性患者在服用該藥3個月時出現右枕部頭發斑禿，停藥后，斑禿部位逐漸長出新發。國外曾有拉米夫定與印地那韋/齊多夫定聯用引起脫發的報道。脫發機制不明。

    1.7 拉米夫定致進行性多發性腦白質病
    Mayo等報道3例HIV感染者用大劑量抗逆轉錄病毒治療后發生進行性多發性腦白質病。例1為男性，36歲，用齊多夫定、拉米夫定和印地那維治療2周后出現右側顳部視野缺失。約2個月后，右側視力完全喪失。MRI掃描顯示其左頂枕部與進行性多發性腦白質病的損害一致。例2為男性，40歲，在使用與例1患者相同藥物治療1個月后出現精神運動功能減弱、精神緘默和右手的細微運動障礙。顱部MRI掃描顯示雙側小腦半球皮質下白質損害和周圍禮對比增強。例3為男性，37歲，因用拉米夫定、司他夫定和利妥那韋治療后出現右臂無力和面部肌肉麻痹2周而入院。MRI掃描顯示左額葉有損害，累及腦回前部和中部。作者認為在抗逆轉錄病毒治療后，艾滋病相關性腦白質病可緩解，而這些患者在治療后發生的多發性腦白質病要考慮與藥物的相關性。

    1.8 拉米夫定致甲溝炎
    張克剛報道12例AIDS患者服用拉米夫定約3月后引起甲溝炎，其中男性11例，女性1例。甲溝炎患者均局部接受抗菌素治療，有5例1月后痊愈無復發，而其他患者反復發生甲溝炎。

    1.9 拉米夫定致凍肩
    有報道3例HIV感染者在應用印地那維、拉米夫定和扎西他賓治療24月后發生凍肩。其臨床表現為肩部疼痛，均為單側進行性加重，活動受限。另有報道，3例HIV感染者在開始用印地那維240mg/d、拉米夫定300mg/d和司他夫定80mg/d后，2～6月發生凍肩。1例女性2例男性，其中2例患者同時伴有踩、膝、手和腕關節的多關節疼痛。3例患者均用降鈣素和關節腔內注射腎上腺皮質激素治療后好轉。

    1.10 拉米夫定致刺激性干咳
    趙葉麗等報道1例36歲男性患者，因患慢性乙型活動性肝炎，予拉米夫定0.1g/d抗病毒治療，次日出現刺激性干咳，停用拉米夫定后咳嗽緩解。再次服用，癥狀復發。

    1.11 拉米夫定致可逆特性功能障礙
    肖楊報道拉米夫定治療乙型病毒性肝炎期間出現性功能障礙2例，2患者均男性，年齡27歲和41歲，均因乙肝標志物二對半大三陽和HBVDNA陽性，ALT70～380u/L，給予拉米夫定0.1g/d，服藥18～24周，復查ALT正常，HBV-DNA陰性，一般臨床癥狀好轉，患者主訴陽痿、早泄、遺精、情緒躁動；患者均否認用藥前有性功能障礙，同時也否認服用過影響性功能的藥物。停用拉米夫定，經1～3月隨訪，2患者基本恢復正常性生活，情緒穩定。

    1.12 拉米夫定致對新生兒的影響
    國外報道1例30歲的HIV女性感染者，妊娠初期服用齊多夫定、二脫氧肌苷，分娩3月前停用二脫氧肌苷，改服拉米夫定、扎西他賓。足月剖腹產1男嬰，出生即發現蒼白、呼吸窘迫，心音亢進、肝臟腫大，并發充血性心衰和可疑敗血癥，給予抗感染、換血等對癥治療，3d正常出院。另法國在使用齊多夫定及齊多夫定與拉米夫定聯合應用預防HIV母嬰傳播研究中發現，194例嬰兒出生后均未感染HIV，但2例聯合治療的嬰兒發生一種罕見的線粒體DNA基因損害性疾病，并在出生的第1年死亡。

    2.拉米夫定的不良反應的預防措施

    拉米夫定是日前廣泛應用的核苷類抗乙肝病毒藥物，該藥的不良反應以變態反應與神經系統不良反應居多。為減少拉米夫定的副作用，臨床醫生應當注意以下兩點：
    （1）嚴格掌握拉米夫定的臨床適應癥拉米夫定的療效與治療前的ALT水平有關，治療前ALT較高者，療效優于ALT正常者。根據張定鳳的拉米夫定臨床應用指導意見，治療對象應為：年齡>16歲，HBeAg/HBV-DNA陽性或HBeAg陰性/抗-HBeAg陽性、HBV-DNA陽性者，ALT高于正常，膽紅素低于50μmol/L的慢性乙型肝炎患者。而無癥狀HBV攜帶者，伴有活動性病毒復制或肝癌家族史者，以及偶爾有肝功能異常者，僅為研究的治療對象。
    （2）治療中及時監測療效，在拉米夫定治療開始后每2周或每月檢測一次肝功能，病情改善后可延長；每3個月檢測一次HBeAg、抗-HBeAg和HBV-DNA;每年檢測一次HBsAg。如有DNA陽轉，ALT升高，則考慮出現耐藥變異株。有學者認為，肝內的CD8+T淋巴細胞可以作為預測拉米夫定治療HBV的一個重要指標，治療有效時可以出現CD8+T淋巴細胞的顯著降低。

    綜上所述，臨床上在使用拉米夫定治療HIV感染者和艾滋病患者以及乙型肝炎患者時，應多加注意拉米夫定的不良反應，我國是慢性乙型肝炎的高發區，抗病毒治療是重要環節之一，而拉米夫定作為能有效抑制乙型肝炎病毒復制的藥物，在臨床上的應用將越來越廣泛，對其所產生的不良反應，尤其是與其他藥物聯合應用時應更加留意，要引起我們的足夠重視。