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    一位22歲的學生因為意外妊娠9周到醫院就診并要求終止妊娠，她了解可以選擇藥物流產或手術流產終止妊娠，但很想知道醫生推薦哪一種方式，她同時想了解哪一種方式對生殖健康的影響更小，你會給出怎樣的建議？本文綜述了關于藥物流產和手術流產的相關研究，提出了建議。

    【流產的策略及證據】

    人工流產是最常見臨床干預措施之一，約有90%由于是意外妊娠在早孕期進行，約有1-2%在之后進行，主要原因為胎兒畸形或母體的疾病。終止妊娠的主要方式為手術流產，在20世紀90年代以后，藥物流產的使用逐漸增多。

    藥物流產

    藥物流產為聯合應用孕激素拮抗劑RU-486（米非司酮）和前列腺素，目前最常用的前列腺素為米索前列醇，最初劑量為400μg口服，有研究證明400-800μg陰道用藥更有效，尤其適用于妊娠7周以上的流產。使用時依據陰道流血量可再次給藥以提高完全流產率。

    食品藥品管理局推薦使用米非司酮的劑量為600mg，但一項隨機試驗顯示，使用200mg與600mg相比其效果相似。米索前列醇的使用目前廣泛采用800μg陰道用藥，在使用米非司酮24-48小時后使用米多前列醇。在家中完成藥物流產的安全性和有效性與在醫院中的相似，但需保證可隨時獲得急救處理。

    手術流產

    在美國，從20世紀70年代起，清宮術或稱負壓吸引術已成為標準的人工流產方法，此術式安全，嚴重并發癥（如子宮穿孔）及流產不全的發生率很低。術前使用米索前列醇軟化宮頸管，與不用藥者相比可以明顯降低子宮穿孔和宮頸損傷的發生，目前，新版指南中建議在人工流產術前常規使用。

    由于有大宗病例研究顯示人工流產術中全身麻醉與術中出血、宮頸損傷及子宮穿孔的發生增多有關，所以在美國，負壓吸引術中常規使用利多卡因局部麻醉。吸出物需要立即進行檢查，以確定有無絨毛及并及時發現異位妊娠。

    與中期妊娠流產術相比，早孕期流產術采用深度鎮靜治療或全身麻醉的要更少。術前常口服止痛藥物，術中多數使用宮頸旁阻滯麻醉，術中醫務人員對患者的解釋及安慰可以減輕疼痛。

    手術流產與藥物流產的比較

    對于妊娠9周內的流產，可以選擇藥物或手術任一種方式進行，僅有數個隨機試驗對兩種流產方式進行了比較，結果顯示手術流產更容易被婦女接受，這是由于試驗中發現藥物流產可發生更嚴重的疼痛、陰道流血時間更長（可持續至用藥后兩周）、失敗率略有增高。有2-5%的采用藥物流產終止孕9周妊娠的婦女因為需要再次用藥，而手術流產需要再次手術者為1%。

    流產前的評估

    進行術前咨詢，術前血型鑒定，常規行宮頸細胞學檢查及性傳播疾病的篩查，術前進行超聲檢查。

    預防感染

    人工流產時預防性地使用抗生素可以降低術后感染的可能。強力霉素被廣泛用于預防感染，也可以使用阿奇霉素進行治療，但費用會增加。在英國，也推薦人工流產時使用甲硝唑預防感染，但并沒有文獻支持。

    目前缺少有關藥物流產后預防性抗生素使用的隨機對照研究。但一項大型的自身前后對照研究顯示藥物流產后預防性使用抗生素以及將米索前列醇用藥途徑由陰道用藥轉為口腔用藥可以明顯降低嚴重感染的發生率。目前藥物流產和手術流產均常規預防性使用抗生素。

    后續的健康和生殖風險

    人工流產后很少出現后遺癥，并不增加發生異位妊娠、前置胎盤、不孕或自然流產的風險。有報道人工流產次數增加可以增加發生早產的風險，但并沒有前瞻性研究的進一步證實。有關于上述風險，藥物流產與手術流產沒有差別。

    有兩種假定風險值得一提，因為這兩種風險引起了面對流產的婦女們的擔憂。其中之一是流產可能增加乳腺癌發生的風險，歐洲和美國的多項研究表明人工流產與乳腺癌的發生并不相關。另一個風險為人工流產可能會引起精神障礙，但多數觀察性研究以及最近的一項大型、基于人群的對照研究表明早孕期人工流產不會增加精神障礙的發生的風險。

    預防意外妊娠防止再次人工流產是很重要的。流產后立即放置宮內節育器是安全的，并被婦女們所接受，多項觀察性的研究已證實與其他避孕方法相比，這種方法可以明顯減少重復流產的發生。

    研究方向

    目前缺乏大樣本的關于藥物流產和手術流產后短期和長期影響的對比研究，缺乏多國家的關于藥物流產和手術流產的成本效益和可接受性的比較研究，流產后最有效的預防感染的抗生素使用方案還沒有確定，手術流產前常規進行宮頸軟化處理是否能明顯的降低發病率還不清楚，藥物流產或手術流產史是否與早產發生相關還需要研究確定。

    【指南】

    已經有WHO組織、國家流產聯合會、計劃生育協會、英國皇家婦產科學院多個組織制定了早孕流產指南，推薦遵照指南進行臨床干預。

    【結論及建議】

    對于本文開頭的妊娠9周要求流產的病例，應該給予藥物流產和手術流產的選擇，這兩種方式都是安全的。藥物流產可能出現疼痛程度重、陰道流血時間長以及更易發生不全流產，而手術流產后發生罕見并發癥而進行大手術的風險高于藥物流產。手術流產時預防性使用抗生素可以有效預防感染發生，對藥物流產可能也同樣有效。人工流產不會增加發生精神障礙、生育能力降低和乳腺癌的風險。建議手術流產后立即使用宮內節育器以預防意外妊娠的發生。