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    慢性腎功能不全（chronic renal imufieiency，CRI）是指由多種病因引起的慢性持久性腎功能減退，兒童發病率約為0.75／10萬。回顧分析我院2000年10月一2009年10月臨床上診斷為慢性腎功能不全并排除急性腎功能衰竭的24例患者的臨床資料，結合近幾年在治療小兒慢性腎功能不全方面取得的新進展簡要綜述如下。

    1.小兒慢性腎功能不全糾正貧血療法

    貧血主要與下列因素有關：①紅細胞生成素（EPO）不足、紅細胞生成減少，是貧血的主要原因。②頻繁取血檢查、靜脈穿刺損傷、透析機器血液損耗或胃腸道出血等多種原因。③紅細胞壽命縮短，血液中有毒物質堆積，增加紅細胞膜脆性。腎性貧血的發病機制非單一因素。治療也應該考慮綜合措施。在以往，采取輸血是減輕此類貧血的主要治療方法。小兒對貧血的耐受性很強，因此當血紅蛋白降低至50g／L（5g／d1）左右時方考慮輸血。輸血過多不但可能使骨髓造血受到抑制，且可發生鐵過剩。如無失血，以輸濃集的紅細胞為宜，每次可輸10mL／kg。長期做血液透析的病兒，可因失血而缺鐵，如不輸血，可給予鐵劑補鐵。葉酸亦因透析而丟失，故每天應口服葉酸10—119。應用潑尼松，可減慢紅細胞下降的速度。減少血液透析病兒的輸血次數。

    自1985年用rH-EPO治療小兒慢性腎功能不全貧血有效后，至今為止，rtt-EPO仍是治療腎性貧血最安全、有效的藥物。起初用藥方式采用血透后靜脈注射，目前多主張采用皮下注射。有學者采用持續攜帶式腹膜灌洗療法的患兒通過靜脈或皮下注射rHuEPO100U／kg，和在血液透析后靜脈注射1500U和3000U，10：／周，均取得明顯的療效。在治療期間應監測血紅蛋白（Hb）值，每l～2周檢查Hb值1次，直到Hb達到110～120g／L、Hit達到33％～36％后改為維持量（原劑量1／2）保持治療水平。同時，采用常規補充鐵劑，控制感染和炎性反應，進行糾正嚴重營養不良、慢性失血等綜合治療措施。

    2.小兒慢性腎功能不全高血壓的治療

    慢性腎功能不全伴高血壓的發病率高達80％一90％。我院24例中伴有高血壓19例，占8l％。高血壓可加速慢性腎臟病患者腎病進展，使腎功能惡化，增加心血管疾病發生的危險岡索p1。治療的目標包括：將血壓控制在正常范圍內，改善腎缺血狀態，保護腎功能，防止腎功能衰竭；其最終目的是提高患者生活質量，減少死亡率。

    目前控制高血壓主要靠多種藥物：
    ①現在已公認在全部降壓藥中，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEl）是保護腎臟最有效的藥物，其延緩腎臟損害療效尤為顯著。已被許多循證醫學試驗證實。
    ②血管緊張索Ⅱ受體拮抗藥（AT.RA）：我院采用氯沙坦。纈沙坦及伊貝沙坦。此三種AT。RA均以腎外（膽汁）排泄為主，慢性腎臟病達到終末腎衰竭前臨床用藥毋需減量。在臨床治療上，AT，RA很可能具有與ACEI相似的療效，而不良反應卻較ACEI輕。但單用AT.RA降壓療效仍有限，故也需聯合其他降壓藥，并限制食鹽。
    ③鈣通道阻滯藥（CCB）：鈣離子拈抗劑可以降低入球小動脈阻力而不改變腎小球濾過率，且能減弱放射性物質的腎毒性，阻止急性腎功能衰竭，因而在腎血管性高血壓治療中受到許多學者的重視；降壓效果強，不受食鹽攝入量影響，不誘發高血鉀，不升高血清肌酐，應用十分廣泛。

    總之，為了增強療效，減少不良反應，往往需要三種或更多的降壓藥物聯合應用，首選ACEI或AT，RA配合小劑量利尿藥，小劑量利尿藥排鈉，并對高血容量患者適量利水，都能幫助ACEI或AT.RA發揮降壓療效。如果以上兩種降壓藥不能將血壓降壓達標，則再加CCB，可逐漸加量至中等劑量。如果血壓下降仍不滿意，最后則只能再試加其他降壓藥，如瑾一受體阻滯劑、中樞性降壓藥或周圍血管擴張藥等聯合治療。配合外科治療方面，下述情況手術治療仍是治療腎血管性高血壓可供選擇的方法：①腎動脈完全阻塞：②腎完全萎縮；③不能糾正的腎血管損害，如動脈瘤、腎動脈彌漫性疾病等。現在已建立了多種不同的重建腎動脈的手術方式，經過不斷完善，手術死亡率已下降至可忽略不計的程度。手術不僅能使患者血壓恢復正常或顯著下降，而且保護或顯著改善腎功能，從而大大提高患者遠期存活率。各種術式中，用自體大隱靜脈或動脈移植片為材料建立主一腎動脈旁路是常選擇的技術。近年來，采用肝、脾動脈移植術來重建動脈也獲得了滿意療效。

    3.飲食療法

    對于小兒慢性腎功能衰竭，除了查明病因直接治療以外，飲食也是很重要的環節。既要保證患兒獲得足夠的營養、滿足生長發育的需要，又要能減輕腎臟的負擔，使腎功能得以維持及癥狀有所改善。正確調節飲食能有效阻止和延緩晚期腎功能不全的發生。一般應給予低鹽、低脂、優質低蛋白、高熱能飲食，必須保證供給生長發育所需要的營養：
    ①水和電解質搭配適當：如果沒有高血壓和浮腫等癥狀，則可搭配低鹽飲食，每天烹調用鹽不超過l-2g。水分不必嚴格限制。若有高血壓和浮腫，鈉鹽的限制應<25m∥lcg體重，水分的限制可根據全天的尿量和出汗多少來決定。對于輕度腎功能不全的患萬方數據兒，鉀鹽的攝入不必嚴格限制。病情較重、尿量很少時則應適當的限制，可選擇一些含鉀低的食品。
    ②熱能和碳水化物要充足。熱能來源由碳水化合物和適量的脂肪提供，分別占75％和20％，以精制的淀粉和單糖、雙糖類食品較為宜。
    ③首先應該限制蛋白攝入量。但蛋白質對小兒生長發育是最重要的營養素，如果過早地加以限制或者限制偏嚴都對成長不利。因此要根據臨床癥狀表現，以及血中尿素氮水平來掌握時機。限制蛋白質攝入主要是限制植物蛋白質（生物價低）。優質的動物蛋白質應適量供給。患兒蛋白人量中至少65％-70％應是高生物效價優質蛋白，才能滿足生長需要。應盡量少食富含植物蛋白的物質，因其含非必需氨基酸多。優質蛋白質含量高，必需氨基酸種類齊全，比例適當，與機體組織近似，易于消化吸收。少量即可維持氮平衡。可根據患兒體內蛋白質丟失量及生理需要量按比例配給特殊膳食，膳食蛋白覆的實際人量可通過計算蛋白分解率（PcR）監測，推薦人量以0.7-1.0g／（kg·d）為宜，PCR值低于膳食蛋白推薦量時應增加蛋白人量，因此需不斷監測PCR，以及時修正患兒實際蛋白入量。高熱量攝取水平的不同，也影響蛋白質的需要量。如果能量攝入水平較高，則蛋白質的需要量就會明顯低于平均水平；如果能量攝入水平較低，則蛋白質的需要量就會明顯高于平均水平。在供給途徑上，有學者采用持續鼻飼管供給，保證供給生長發育所需要的營養，取得了較好的效果。
    ④慢性腎功能不全常合并貧血，由于飲食上的限制，造血原料往往不能滿足需要，必須另外加服葉酸、VitB、VitD和鐵劑。飲食應易消化、少粗纖維，以減少對胃的刺激。

    4.小兒慢性腎功能不全糾正生長遲緩療法

    生長遲緩是CRI的重要并發癥，究其原因是由貧血、酸中毒、電解質紊亂、腎性骨營養異常、蛋白及高熱能飲食攝入不足、內分泌激素失常、藥物毒性等多種因索參與。有研究表明，兒童cRF的胰島素樣生長因子減低可致兒童生長障礙。腎病綜合征疾病本身及糖皮質激索長期應用都會對患兒生長發育造成影響，但具體機制還不清楚。在治療小兒腎病綜合征時，應盡可能對初發病例采用較短療程的治療方案。患兒應避免長期使用激素，可換用其他免疫抑制劑，并注意監測身高和生長速度，必要時可加用畢長激素治療。Rh2GH目前治療生長遲緩對癥治療最為廣泛。可使生長遲緩的小兒、慢性腎功不全的患兒身高獲得顯著改善。有學者通過試驗發現，給予Cm患兒補充足夠的水分及高張鈉溶液，可以使患兒保持較好的生長速度，說明水、鈉對生長發育是非常重要的。

    5.腎移植

    作為治療終末期腎臟病已經取得可靠的療效。早期階段有親屬供給腎，有透析療法作后盾，再加上免疫學、免疫抑制劑、組織相容性的研究成果，現在在諸多器官移植中，腎移植是最成功的。由于新免疫抑制劑的開發，除czA早已用于臨床外，又開發了FK806、15一脫氧硫酸鎂葡萄糖（NKT01）、0KT0等，已試用于腎移植，均有明顯抑制排異反應作用，提高了腎移植的成功率。腎移植急性排斥是導致晚期移植腎失敗的重要原因。在新型免疫抑制劑使用條件下，典型的急性排斥反應（acute rejection，AR）發生率雖已下降，但仍有很多患者發生亞臨床型的排斥反應，即經程序活檢能發現不同程度的、非典型的急性排斥反應的病理改變，部分患者在臨床上容易漏診。術前群體反應性抗體（PRA）陽性是術后急性排斥的危險因素，利用雙濾過法血漿置換（DFPP）治療術前PRA高度致敏的受者，可降低其排斥發生率，提高術后抗排斥治療成功率，從而提高人／腎的長期存活率。腎移植患者因術后常規大量使用免疫抑制荊，致免疫功能低下，移植后非常容易并發細菌、真菌和病毒感染，其中巨細胞病毒感染是最嚴重的并發癥之一，其發病率高達20％一70％，預防感染對確保腎移植成功十分重要。值得一提的是，慢性腎功能不全患者腎穿結果和病理檢查對患者的診斷、治療方案、預后判斷同樣具有重要價值，螺旋CT也是監測慢性移植腎病一種較好的無創性檢查。