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高血壓性腦出血新進展 內容預覽： 

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《高血壓性腦出血新進展》內容簡介：

自發性、非創傷性顱內出血（ICH） ，是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH 的干預和手術的目標和成功率知之甚少 ，最近的研究證實：少量顱內出血的患者通過有效地醫學干預可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫學干預可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，就如下文所提到的，綜合的醫學干預確實對ICH 的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫生明白，他們的決策對于ICH 預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據的決策框架。

ICH的急診診斷和評估及病因:ICH 是一種急癥，ICH 的快速診斷和評估至關重要，因為ICH 發生后在最初幾小時內病情進展非常常見；院前急診醫療評估與急診室評估對比發現，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進入醫院的第一個小時內，15% 的患者GCS 下降超過2分；從而早期神經功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫學干預的必要性。

院前急救的首要目的即是提供呼吸和循環支持并盡快轉送到最近的具有診療ICH 條件的醫療單位（見急診室管理部分），其次，院前急救人員還應了解發病時間（或患者最近被發現正常的時間）和病史、用藥情況，院前急救人員應預先通知急診室即將到來的可能的中風患者，從而使得急診室可以啟動急救通道和咨詢服務；該預先通知已被證實可以有效縮短從入院至CT掃描的時間。

急診室管理:每一個急診室都需要做好治療ICH患者的準備或者具有快速轉移ICH患者至專門的診療中心的預案，這一點極端重要；診治ICH 必須的資源包括：神經病學、神經影像學和神經外科學的協作，關鍵的診療條件如訓練有素的護士和醫生；在急診室，面對ICH患者，醫生、護士的工作應平行開展，恰當的醫療措施應該以最快的速度實施，并同時進行有效地病情評估，在急診室應該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。對于ICH 患者而言，急診室還應包括可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP 監測和處理的神經外科介入醫生，血壓管理，插管技術，調整凝血功能。盡管很多醫療單位已經開辟了診治缺血性中風的通道，很少有單位設定ICH 的診治流程，而事實上ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。

神經影像學:突發局灶性神經癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實，但是，單純依靠臨床表現很難確定中風是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓 ≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數分鐘至數小時時間內進行性加重均提示ICH，雖然這些均無特異性。
因此神經影像學證據是必須的，CT和MRI都是很好的選擇，CT 和MRI梯度回波T2加權像對識別急性出血都很敏感，而MRI 梯度回波T2加權像對識別早期出血更有價值。但是時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性、可能在大多數情況下使得急診MRI無法實現。

神經影像學:ICH 發生后的早期進展發生率很高，部分原因是癥狀出現后的數小時內仍有顱內活動性出血；因此，從癥狀發生到初次影像學檢查的時間越短，后續的影像學檢查越有可能發現血腫擴大；研究證明：在 ICH 發生后3 小時內進行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發現28%到38% 的患者血腫擴大超過1/3 ；血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴大風險的患者是目前研究的熱點；CT血管造影和增強CT掃描發現造影劑外溢到血腫內是提示患者血腫擴大風險高的重要證據；MRI和CT血管造影、靜脈造影對發現繼發性顱內出血的病因、包括動靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應該考慮經導管血管造影；下述情況提示存在顱內出血為繼發性：1.臨床證據：以頭痛為前驅癥狀，神經病學上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學證據：蛛網膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學檢查發現與ICH不相稱的水腫以及其它腦內異常結構如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內靜脈竇內異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮MR或CT靜脈造影。

2010 ICH 指南:總的來說，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預，血腫擴大和病情進展在癥狀發生后的數小時內非常常見。

指南建議：
1.快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH。（Ⅰ，A）
2.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發現潛在器質性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價值（Ⅱa，B）。

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