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    營養不良是炎癥性腸病（IBD）常見而突出的并發癥，尤見于克羅恩病（CD）。營養治療對IBD營養不良的防止作用毋庸置疑，對誘導臨床緩解和維持緩解的作用也被逐步肯定，但在臨床上其應用尚缺乏規范性和連續性。本文結合國內外IBD營養治療指南，探討IBD營養治療適應癥、具體方法及注意事項，以提高讀者對IBD營養治療的再認識，促進IBD的總體療效。

    IBD的營養治療策略

    營養問題貫穿IBD整個病程：對于營養狀況的改善和維持，IBD緩解期患者重在預防，而活動期患者則重在早治療。

    在臨床實踐中應遵循評估-治療-監測-再評估的營養治療原則，以達到糾正IBD患者營養不良、維持其營養狀況、誘導或維持臨床緩解、減少手術并發癥和死亡率、提高患者生活質量的目的。

    營養治療種類及途徑：

    腸內營養（EN）以配方制劑替代普通膳食以提供機體所需的營養物質，在減少抗原和腸腔細菌使腸道休息的同時，又維持了對腸黏膜的直接營養作用，有助于腸黏膜上皮的修復及維護腸道正常菌群。

    使用原則  IBD營養治療首選腸內營養（EN）。EN是活動期CD的基本治療，對誘導輕、中度活動期CD緩解的作用更顯著。薈萃分析表明，EN誘導和維持兒童、青少年活動期CD的緩解率與激素相當，其促生長發育的營養作用和安全性是激素等藥物所不具備的。因此，歐洲、日本及我國指南均推薦EN作為兒童和青少年誘導活動期CD緩解的首選一線治療。而對于成人，雖然EN的緩解效果不如激素，但對于激素等藥物治療無效或禁忌者，EN仍可作為替代治療。

    在維持緩解和防止復發方面，有研究提示，緩解期仍維持全EN可延長CD緩解期，減少復發。但歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）指南指出，對于臨床緩解1年以上、無營養缺乏癥狀的CD,無證據顯示EN有益處，而對于營養不良的CD患者，EN能改善其生活質量。

    目前因缺乏足夠證據，國內外指南不推薦使用EN誘導或維持潰瘍性結腸炎（UC）的緩解。

    制劑  主要分為多聚（整蛋白）、低聚（短肽）和單體（氨基酸）3種配方。薈萃分析表明，3種配方對誘導CD緩解無明顯差異。含魚油的配方雖能改善活動期CD炎癥指標，但系統分析不支持其能維持CD緩解。谷氨酰胺能改善腸道通透性，但不改善臨床結局。因此，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）指南不推薦活動期CD患者常規使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。

    途徑  分為口服和管飼，選擇取決于EN的治療目的和患者的依從性等因素。對于緩解期患者，若以改善營養狀況為目的，允許普通飲食，可在此基礎上給予部分口服途徑的EN支持（攝入量一般為每日總能量需求的50%左右），以提高患者依從性。但對于以誘導臨床緩解為目的活動期CD患者，建議通過管飼予以全腸內營養支持，成人療程一般為4——6周，至少2周；兒童療程為6——12周。

    管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口（PEG）和手術胃造口，以鼻胃管放置最常用，但須監測胃潴留情況，避免反流而誤吸。鼻空腸管適用于胃排空障礙、十二指腸狹窄等有誤吸可能的患者。

    腸外營養（PN）能使腸道完全休息，減少食物抗原對腸道的**從而緩解炎癥，但不利于維護腸屏障結構的完整和功能。

    使用原則  唯有當腸內營養（EN）禁忌或不能達到目標劑量的60%時使用腸外營養（PN）。

    適應癥  高流量小腸瘺、短腸綜合征、嚴重腹瀉、腸梗阻（高位）、高位內瘺、腸瘺造成腹腔感染、腸梗阻、圍手術期患者等。

    目前中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）與歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）等指南均不主張將PN作為活動期CD緩解的基本治療。對于短腸合并腸功能障礙者，則需要較長時間的PN治療。

    制劑  配方制定應因人而異。一般來說，能量供給量在緩解期可按25——30kcal/（kg·d）計算，活動期約高于緩解期10%,建議根據應激程度、營養不良程度等因素調整。能量構成中，從對炎癥影響的角度考慮，不主張以n-6多不飽和脂肪酸（PUFA）作為唯一脂肪來源的脂肪乳，可選擇中長鏈脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚無確鑿的證據支持PN中添加谷氨酰胺或魚油對IBD患者臨床結局有益。一般情況下，非蛋白熱卡與氮量之比可維持在100——150kcal:1g.

    途徑  包括中心靜脈和周圍靜脈，主要根據PN應用時間和PN的滲透壓做出選擇。PN應用時間小于2周、滲透壓低于850mOsm/L者，建議選擇外周靜脈輸注，但須防血栓性靜脈炎。

    營養治療適應癥

    通過專職人員定期的營養篩查與營養評估而早期發現的需要營養治療的患者，主要指有營養不良或有營養風險者。

    我國最新版的《炎癥性腸病營養支持治療專家共識（2013）》中指出，對于重度營養不良、中度營養不良預計攝入不足>5天或者營養狀況正常但有營養風險[營養風險篩查（NRS）-2002評分≥3分]、圍手術期合并營養不良或營養風險者，均推薦給予營養支持治療。

    對于兒童和青少年而言，只要存在攝入不足、生長發育遲緩或處于活動期CD,營養治療是基本治療。對于藥物治療無效或禁忌的活動期CD成人患者，EN可作為替代治療以誘導緩解。

    炎癥性腸病（IBD）營養治療注意事項

    加強監測  營養治療過程中應嚴密觀察生命體征和輸注反應，尤其是對于重度營養不良的IBD患者。對于有低鉀、低磷血癥者，營養支持前應予以基本糾正，營養支持時必須監測電解質。長期應用營養治療時，定期檢測血常規、血糖、肝腎功能、血脂和電解質等指標，警惕EN和PN并發癥的發生。

    警惕再喂養綜合征  再喂養綜合征是機體經過長期饑餓或營養不良、重新攝入營養物質后發生的以低磷、低鉀血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀，通常在營養治療后幾天內發生。故對于嚴重營養不良、低體重的IBD患者，予PN支持時應循序漸進，逐漸增加營養素輸入量，避免應用大量葡萄糖液，適當減少糖在熱卡中的比例，并積極補磷、補鉀，嚴密觀察患者體征和監測電解質。對本例患者應用PN期間考慮到了此問題，逐步增加能量的同時注意補充鉀、磷和鎂，其電解質一直維持在正常范圍。

    加強護理  良好的護理是IBD營養治療的保障。對于EN,應做到保持喂養管通暢、避免喂養管移位、控制管飼速度和溫度、防止營養液污染等措施來減少腹瀉、腹脹、感染等并發癥。

    對于PN,控制營養輸注速度可減少因輸注速度過快而引起的發熱等不適反應。此外，應加強靜脈導管的護理，預防導管相關并發癥的發生。

    IBD患者飲食管理

    IBD的發生與飲食的關系仍不十分清楚。研究提示膳食組成會影響腸道菌群，從而影響腸道內穩態，高蛋白尤其是高動物蛋白飲食會增加IBD發生和復發的風險。n-6PUFA可能會促發潰瘍性結腸炎（UC），而富n-3PUFA的魚油則具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可發酵的低聚、雙糖、單糖及多元醇膳食能改善CD癥狀，但缺乏證據證明其對誘導CD緩解的作用。

    美國營養學會（ADA）建議IBD患者應少量多餐，有癥狀時采取低膳食纖維膳食，癥狀好轉后可食用全谷物和多種蔬菜水果，但食用新食物時，應少量開始、逐步增加。而我國目前尚未提出相應的IBD患者膳食推薦意見。

    總結

    對于IBD患者的營養治療應在實踐中不斷完善和發展，專職營養醫師或營養師加入IBD多學科診治團隊，對患者進行可持續性的營養管理，有利于提高患者的整體療效和生活質量。