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    隨著人們飲食結構的改變以及精神心理和社會因素等多方面的影響，便秘已成為影響現代人生活質量的重要因素之一。

    國際上相繼推出了關于慢性便秘定義、發病機制和診治的羅馬Ⅰ（1994年）、羅馬Ⅱ（2000年）和羅馬Ⅲ（2006）標準。2010年，世界胃腸病學組織（WGO）亦推出了便秘的全球觀點。

    鑒于目前我國對便秘的認識和診治尚存有問題，因此有學者提出一套慢性便秘的診治指南，旨在遵循循證醫學原則和現代便秘的觀念，合理診治慢性便秘，以期獲得較好的效價比。

    一、慢性便秘定義

    目前對便秘的確切定義有多種解釋，但僅從大便干結合排便次數多少來評價便秘是不全面的。

    羅馬Ⅲ的標準便秘定義為：排便困難、硬便、排便頻率減少或便不盡感；每周完全排便<3次，每日排便量<35 g；全胃腸或結腸通過時間延長。

    推薦用布里斯托爾（Bristol）糞便分型判斷胃腸道轉運狀況，符合便秘標準者多為BristolⅠ～Ⅱ型。

    WGO對功能性便秘的定義是：持續性排便困難或便不盡感或排便次數減少（3~4天1次或更少），且無報警癥狀或繼發性病因。確診便秘后，應在排除器質性病變所致便秘之后，根據羅馬Ⅲ標準判定為功能性便秘（表1）。

    二、診斷慢性便秘注意事項

    醫師應在詳細采集病史的前提下，通過追問了解患者所述“便秘”的具體含義，明確伴發癥狀和誘發因素，并據此初步判定便秘類型和病情輕重。按病因 分類，便秘可分為功能性和器質性便秘，前者病因及誘發因素復雜，飲食并非唯一誘因，補充纖維素后癥狀不一定改善；后者由腸管或全身疾病，如腫瘤或肌肉和神 經病變等所致，較易被診斷。

    神經胃腸病學研究提示，腦-腸軸及神經系統調節障礙參與慢傳輸型便秘發生機制，這類患者的結腸肌間或黏膜下特殊神經間質細胞數量減少，伴有超微結構異常。

    三、功能性便秘分型與臨床意義

    WGO提出應根據病史、體檢和實驗室檢查結果評估便秘（表2）。

    功能性便秘分為3型，其中慢傳輸型便秘（STC，約占45.5%）特點是結腸活動減弱或不協調結腸運動增強；排便障礙以肛門直腸功能障礙為特 點，與肛門括約肌功能協調異常或直腸對排便反射感閾值異常有關，多見于兒童、婦女和老人，常訴排便費力、肛門下墜、便不盡感、便量少、質地較硬或成形軟 便。建議國內使用該國際公認的新分型，不再使用“習慣性便秘”等模糊概念。

    曼谷胃腸動力疾病新分類明確將腸神經病、腸肌病、帕金森病、內分泌疾病或脊髓損傷等導致的結腸傳輸延遲稱作STC，但可能查不出上述病變，其臨床特點為排便次數減少（＞3次/周）、無便意、排便困難和糞質堅硬（BristolⅠ~Ⅱ型）。

    四、診斷流程及對特殊檢查的評價

    對慢性便秘患者，首先應注意是否有報警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等）及其他全身器質性病變證據。40歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重的患者應接受結腸鏡檢查，以排除腫瘤等器質性病變。

    結腸鏡檢查可確定長期濫用瀉劑者是否有瀉劑性結腸。鋇劑灌腸造影有助于診斷先天性巨結腸。對功能性便秘患者，必要時可進行腸管動力學檢測： X 線法測定標志物的腸通過時間； 肛門直腸壓力測定對診斷終末性便秘很重要，常用參數包括肛管內括約肌壓、肛管最大縮榨壓、直腸敏感閾值等，可作為生物反饋 排便行為訓練的動力學基礎和依據；氣囊排出試驗可在床旁評估肛門直腸功能。

    WGO對重癥和難治性便秘提出“級聯化流程”方案，即根據醫療資源等級選用檢查法，可節約醫療資源。

    五、慢性便秘的治療原則

    慢性便秘的治療目的是改善癥狀、消除病因、恢復正常的腸動力和排便生理功能，因此醫生應給予患者個體化的綜合治療，根據便秘病情輕重選擇三級分層次治療。

    第一級診治
    適用于多數輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解病史和體檢結果，必要時進行肛門直腸指檢，此外還應進行常規糞檢（包括潛血試驗），以便決定采取經驗性治療還是進行下一步檢查。
    對有報警癥狀、過度緊張焦慮和40歲以上患者，應行進一步檢查以明確病因，并給予相應處理；否則可選用經驗性治療，根據便秘特點，進行2～4周 治療，同時強調一般和病因治療，合理飲食（每天攝入膳食纖維至少25 g，飲水1.5~2.0 L），無效時可選用膨松劑或滲透性通便藥，必要時加大劑量 或聯合用藥。

    第二級診治
    主要針對未發現器質性疾病和經驗性治療無效患者，在通過胃腸傳輸試驗和（或）肛門直腸測壓確定便秘類型后，給予進一步治療。
    有排便障礙型便秘的患者可接受生物反饋治療，并加強心理認知治療。

    第三級診治
    對第二級診治無效的患者應進行重新評估，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關的結腸或肛門直腸結構異常，有無精神心理問題和不合理治療，是否已改變不合理的生活方式等，應進行定性和定位診斷。
    這些患者多半是經多種治療效果不滿意的頑固性便秘患者，須接受特殊的動力學檢查，選用新型促動力藥，甚至需要多學科（包括心理學科）會診，以確定合理的治療方案。

    1、藥物治療：目的是恢復腸動力、軟化糞便，促進腸道排空。醫生應根據便秘類型選擇促腸動力藥、通便藥或排便行為訓練。

    1）膳食纖維：歐車前、甲基纖維素等，可提高糞便含水量并促進腸內細菌增殖，增加糞便容積，從而改善便秘癥狀。大劑量膳食纖維可導致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。

    2）促動力藥：目前尚無特異性作用于腸動力的藥物。高選擇性和特異性5-羥色胺4受體激動劑可調節平滑肌電活動和機械活動，促進腸分泌和排空，同時具有調節內臟敏感性的作用，對慢傳輸型便秘和頑固性便秘有效。

    3）通便藥：通過軟化糞便來促進腸內容物的排空，常用通便藥包括膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類瀉 劑、軟化劑以及中藥制劑。選用通便藥時應注意藥效、安全性及藥物依賴性。患者應避免長期使用刺激性瀉劑，以減少其導致的結腸黑變病和電解質失調等副作用。 對糞便嵌塞者，可通過清潔灌腸法或直腸給潤滑液等方式軟化糞便。

    2、其他療法：例如生物反饋排便行為治療是一種糾正不協調排便行為的訓練，主要用于肛門括約肌失調癥和盆底肌、肛門外括約肌排便時矛盾性收縮導致的出口梗阻型便秘。據報告其療效可達96%，與藥物治療相比具有無毒副作用、成本低以及無創等優點，目前國內已開展此項治療。

    3、手術：應嚴格掌握手術適應癥，WGO強調必須在專科三級醫療中心進行全結腸切除術。